TODO sobre el coronavirus, resumen para médicos | COVID-19
¿Qué es el coronavirus? Todo lo que sabemos.
Los coronavirus suelen causar síntomas de resfriado común, pero dos betacoronavirus, el SARS-CoV-1 y el coronavirus del síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS-CoV), pueden causar neumonía grave, insuficiencia respiratoria y muerte. A fines de 2019, se informó la infección con un nuevo betacoronavirus, posteriormente llamado SARS-CoV-2, en personas que habían estado expuestas a un mercado de mariscos en Wuhan, China, donde se vendían animales vivos. Desde entonces, se ha propagado rápidamente el virus, lo que ha provocado una pandemia mundial de COVID-19.
En esta recopilación veremos a presentación y el manejo de COVID-19 en pacientes con enfermedad leve o moderada, así como la prevención y el control de la infección.
¿Qué son los coronavirus y que es el SARS-CoV-2?
Los coronavirus son virus de ARN que se dividen en cuatro géneros; se sabe que los alfacoronavirus y los betacoronavirus infectan a los seres humanos. SARS-CoV-2 está relacionado con los coronavirus de murciélago y con el SARS-CoV-1, el virus que causa el síndrome respiratorio agudo severo (SARS).
Similar al SARS-CoV-1, SARS -CoV-2 y como vimos en mi publicación acerca del posible mecanismo por el qué actúa la cloroquina, ingresa a las células humanas a través del receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2).El SARS-CoV-2 tiene ARN polimerasa y proteasas dependientes de ARN, que son objetivos de los medicamentos bajo investigación; si, como la cloroquina.
El SARS-CoV-2 se transmite principalmente de persona a persona a través de gotitas respiratorias, que generalmente se liberan cuando una persona infectada tose o estornuda. Debido a que las gotas generalmente caen dentro de unos pocos metros, la probabilidad de transmisión disminuye si las personas permanecen separadas al menos 2m (por eso el mayor énfasis qué hacen las autoridades, como aquí en México la sana distancia) aunque hay evidencia de que puede llegar a propagarse más metros, incluso hasta los 6m.
Se cree que la transmisión no ocurre normalmente a través de la inhalación de aerosoles (viriones suspendidos en el aire) aunque esto no está del todo comprobado como vimos en mi publicación, ¿sirve el uso de cubrebocas para no contagiarte?, sin embargo existe la preocupación de que el virus pueda ser aerosolizado durante ciertas actividades como el cantar o procedimientos como la intubación o la nebulización y se ha comprobado qué el virus puede permanecer en los aerosoles durante más de 3 horas.
Se ha detectado ARN de SARS-CoV-2 en sangre y heces, aunque no se ha documentado la diseminación fecal-oral. El SARS-CoV-2 puede persistir en cartón, plástico y acero inoxidable durante días.
Como resultado, la contaminación de superficies inanimadas puede desempeñar un papel en la transmisión.
Un desafío importante para contener la propagación del SARS-CoV-2 es que las personas presintomáticas son infecciosas, por eso se han estudiado el uso universal de cubrebocas como una opción de contención y se han estudiado los casos subclinicos para determinar qué tanto porcentaje son, incluso como ya hemos hablado quizá los pacientes asintomáticos pueden ser potencialmente más infrcciosos por factores externos al propio virus.
Informes recientes sugieren que los pacientes pueden ser infecciosos 1 a 3 días antes del inicio de los síntomas y que hasta el 40 al 50% de los casos pueden atribuirse a transmisión de personas asintomáticas o presintomáticas. Justo antes o poco después del inicio de los síntomas, los pacientes tienen niveles virales nasofaríngeos altos, que luego caen en el transcurso de aproximadamente 1 semana. Los pacientes con enfermedad grave pueden propagar el virus por períodos más largos, aunque la duración de la diseminación viral infecciosa no está clara.
¿Cuales son los síntomas del coronavirus?
El período promedio de incubación, desde la exposición hasta el inicio de los síntomas, es de aproximadamente 4 a 5 días, y el 97.5% de los pacientes sintomáticos presentarán síntomas dentro de los 11.5 días posteriores a la infección. Los síntomas pueden incluir fiebre, tos, dolor de garganta, malestar y mialgias.
Algunos pacientes tienen síntomas gastrointestinales, que incluyen anorexia, náuseas y diarrea. También se ha informado de anosmia y ageusia (con cierta predilección a presentarse en etapas precoces de la enfermedad).
En algunas series de pacientes hospitalizados, la dificultad para respirar se desarrolló en un promedio de 5 a 8 días después del inicio de los síntomas iniciales; su aparición sugiere un empeoramiento de la enfermedad.
¿Cuáles son los grupos de MAYOR riesgo de presentar complicaciones?
El coronavirus y sus complicaciones puede presentarse en cualquier persona y a cualquier edad, aún así, es verdad qué hay grupos de riesgo como los pacientes de edad avanzada mayores de 65 años, enfermedad cardiovascular, enfermedad pulmonar crónica, hipertensión, diabetes y obesidad.
No está claro si ciertas otras afecciones (enfermedad renal, inmunosupresión, cáncer y la infección no controlada por el virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]) confieren un mayor riesgo de complicaciones, pero debido a que estas afecciones pueden estar asociadas con peores resultados después de la infección con otros patógenos respiratorios, se justifica un seguimiento estrecho de los pacientes con COVID-19 que tienen estas afecciones.
¿Qué puedo encontrar en los análisis de laboratorio de los pacientes con COVID-19?
Los hallazgos asociados con mal pronóstico incluyen un aumento en el recuento de glóbulos blancos con linfopenia, un tiempo prolongado de protrombina y niveles elevados de enzimas hepáticas, lactato deshidrogenasa, dímero d, interleucina-6, proteína C reactiva y procalcitonina.
Los hallazgos típicos en estudios de imagen son opacificaciones o consolidación en vidrio esmerilado en radiografía Y TAC.
¿Cómo se diagnóstica el COVID-19?
El diagnóstico de COVID-19 generalmente se basa en la detección de SARS-CoV-2 por medio del ensayo de reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Poco después del inicio de los síntomas, la sensibilidad de la prueba de PCR de los hisopos nasofaríngeos parece ser alta pero pueden ocurrir falsos negativos, con frecuencia incierta. Si se sospecha que una persona tiene COVID-19 pero tiene una prueba negativa, es prudente repetir la prueba.
La mayoría de los ensayos de PCR utilizados en los Estados Unidos pueden analizar hisopos nasofaríngeos. Sin embargo, los laboratorios son cada vez más capaces de analizar muestras de esputo y del tracto respiratorio inferior. Las muestras de esputo (o aspirados endotraqueales de pacientes intubados) pueden ser más fáciles de obtener en algunos entornos, y la prueba de esputo puede ser más sensible que la prueba de un hisopo nasofaríngeo. La inducción de esputo está contraindicada debido a las preocupaciones sobre la aerosolización. Hay datos limitados sobre el uso de hisopos orofaríngeos; en un estudio, la prueba de estos hisopos fue menos sensible que la prueba de hisopos nasofaríngeos, particularmente en etapas tardías de la enfermedad. Si no se puede obtener un hisopo nasofaríngeo (por ejemplo, debido a la escasez de suministros), el CDC recomienda el uso de un hisopo orofaríngeo.
La FDA en Estados Unidos reconoció recientemente la auto-recolección por el paciente de muestras de la nariz anterior como un método aceptable de recolección. Esta opción puede facilitar las pruebas en el hogar y reducir la exposición de los trabajadores de la salud.
¿Cómo se cual es la manera en que me van a atender dentro de un hospital por coronavirus?
La evaluación y el manejo del COVID-19 se guían por la gravedad de la enfermedad. Según los datos iniciales de China, el 81% de las personas con COVID-19 tenían una enfermedad leve o moderada (incluidas las personas sin neumonía y las personas con neumonía leve), el 14% tenía una enfermedad grave y el 5% tenía una enfermedad crítica.Los pacientes que tienen signos y síntomas leves generalmente no necesitan una evaluación adicional y, según el perfil de riesgo, es posible que ni siquiera necesiten someterse a la prueba COVID-19, ya que la infección generalmente se resolverá. Sin embargo, algunos pacientes que tienen síntomas leves inicialmente posteriormente tendrán un deterioro clínico precipitado que ocurre aproximadamente 1 semana después del inicio de los síntomas. En pacientes que tienen factores de riesgo de enfermedad grave, se justifica una estrecha monitorización de la progresión clínica, con un umbral bajo para evaluación adicional.
Si se desarrollan síntomas nuevos o que empeoran (por ejemplo, disnea) en pacientes con enfermedad inicialmente leve, se justifica una evaluación adicional. Se debe realizar un examen físico para evaluar la taquipnea, la hipoxemia y los hallazgos pulmonares anormales. Además, se deben realizar pruebas para detectar otros patógenos (por ejemplo, virus de la influenza, según la temporada y otros virus respiratorios), si están disponibles, y se deben considerar las imágenes del tórax.
Si los hallazgos en la evaluación inicial sugieren enfermedad moderada o grave, generalmente se justifica la hospitalización. Los pacientes con enfermedad moderada pueden tener disnea, pero la saturación de oxígeno en la sangre suele ser al menos del 94% mientras el paciente respira aire ambiente. Los indicadores de enfermedad grave son taquipnea marcada (frecuencia respiratoria, ≥30 respiraciones por minuto), hipoxemia (saturación de oxígeno, ≤93%; relación de presión parcial de oxígeno arterial a fracción de oxígeno inspirado, <300) e infiltrados pulmonares (> 50 % del campo pulmonar).
Las pruebas de laboratorio en pacientes hospitalizados deben incluir un conteo sanguíneo completo y un panel metabólico completo. En la mayoría de los casos, y especialmente si se considera un medicamento que afecta el intervalo QT corregido (QTc), se debe obtener un electrocardiograma basal.
La radiografía de tórax suele ser el método de imagen inicial. Algunos centros también usan ecografía pulmonar. El Colegio Americano de Radiología no recomienda el uso de la tomografía computarizada (TC) como prueba de detección o estudio de imagen inicial para diagnosticar COVID-19, instando a que se use con "moderación" y solo en pacientes hospitalizados cuando haya indicaciones específicas.
Las pruebas adicionales que a veces se realizan incluyen estudios de coagulación como la medición del dímero D y pruebas de marcadores inflamatorios como Proteína C reactiva y la ferritina, además la lactato deshidrogenasa, creatina quinasa y procalcitonina. El valor pronóstico y la utilidad clínica de los resultados de estas y otras pruebas siguen siendo inciertos.
¿Cómo se maneja el coronavirus leve o moderado?
Los pacientes que tienen una enfermedad leve generalmente se recuperan en el hogar, con atención de apoyo y aislamiento de acuerdo con las pautas. Puede ser útil para las personas con alto riesgo de complicaciones tener un oxímetro de pulso para autocontrolar la saturación de oxígeno.
Los pacientes que tienen enfermedad moderada o grave generalmente son monitoreados en el hospital. Si hay evidencia clínica de neumonía bacteriana, la terapia antibacteriana empírica es una opción razonable, pero debe suspenderse lo antes posible. El tratamiento empírico para la influenza puede considerarse durante el período en que se produce la transmisión estacional de la influenza, hasta que se conozcan los resultados de las pruebas específicas.
No hay tratamientos aprobados para COVID-19; por lo tanto, las personas con COVID-19 deben ser derivadas a ensayos clínicos. Se han promocionado varios agentes como tratamientos para el nuevo coronavirus, pero en este punto, los datos son insuficientes para informar una recomendación a favor o en contra del uso de estos agentes fuera de los ensayos clínicos; Los ensayos aleatorios bien realizados serán fundamentales para determinar cómo se debe tratar el Coronavirus. Algunos de los tratamientos experimentales más conocidos son:
¿Qué sabemos del tratamiento experimental con cloroquina o hidroxicloroquina con o sin azitromicina?
Ya he hablado de la cloroquina en detalle en esta publicación, pero en resumen la cloroquina y la hidroxicloroquina tienen actividad in vitro contra el SARS-CoV-2, tal vez al bloquear el transporte endosómico. La hidroxicloroquina también tiene efectos antiinflamatorios. La cloroquina se recomienda en China para el tratamiento de COVID-19, pero faltan datos de alta calidad para demostrar si esta o la hidroxicloroquina son seguras y efectivas para esta indicación.
Un pequeño estudio en Francia mostró una tasa más alta de aclaramiento de SARS-CoV-2 para el día 6 en 14 pacientes que fueron tratados con hidroxicloroquina que en los pacientes que declinaron participar en el estudio o estaban en una clínica diferente. Los efectos parecieron ser mayores en los 6 pacientes que estaban recibiendo hidroxicloroquina combinada con azitromicina; Se excluyeron del análisis a 6 pacientes en el grupo de hidroxicloroquina, un factor que potencialmente sesga los resultados.
Una serie de casos mostró altas tasas de aclaramiento viral y mejoría clínica en pacientes tratados con hidroxicloroquina más azitromicina.
Sin embargo, ambos estudios tuvieron limitaciones metodológicas sustanciales, incluida la falta de grupos de comparación adecuados.
Un pequeño ensayo aleatorizado no mostró diferencias significativas en el aclaramiento de SARS-CoV-2 o el curso de la enfermedad entre el grupo hidroxicloroquina y el grupo control.
Las limitaciones del estudio impiden conclusiones definitivas, es decir todavía es muy temprano para saber si la cloroquina es beneficiosa y si lo es en que medida respecto al tratamiento del coronavirus.
Las preocupaciones de seguridad con la hidroxicloroquina y la azitromicina incluyen el potencial de prolongación del segmento QT en el electrocardiograma, que es mayor cuando ambos agentes se usan juntos. Un estudio en el que los pacientes recibieron altas dosis de cloroquina se suspendió debido a una tendencia hacia una mortalidad excesivamente alta.
La determinación del papel de la hidroxicloroquina con o sin azitromicina para el tratamiento de COVID-19 depende de los resultados de ensayos clínicos bien realizados. La FDA ha emitido una Autorización de uso de emergencia (EUA) para el uso de cloroquina e hidroxicloroquina de la reserva nacional estratégica para el tratamiento de adultos hospitalizados con COVID-19, pero esta acción no constituye la aprobación de la FDA de estos agentes para esta indicación. La EUA fomenta la realización y participación en ensayos aleatorizados y controlados para proporcionar evidencia de la efectividad de estos medicamentos para el tratamiento de COVID-19.
¿Qué sabemos acerca del tratamiento experimental con lopinavir-ritonavir?
Lopinavir-ritonavir, un inhibidor de la proteasa del VIH-1, se ha propuesto como tratamiento, pero no se sabe si los niveles de fármaco adecuados para inhibir la proteasa del SARS-CoV-2 pueden lograrse de manera confiable en personas con COVID-19 que reciben este medicamento. En un ensayo abierto, aleatorizado que involucró a 199 pacientes hospitalizados, la adición de lopinavir-ritonavir a la atención estándar no dio lugar a una mejoría clínica más rápida ni a una disminución de los niveles de ARN del SARS-CoV-2.
En este momento, la mayoría de los expertos desaconsejan el uso de lopinavir-ritonavir o cualquier otro inhibidor de la proteasa del VIH-1 para el tratamiento de COVID-19 fuera de los ensayos clínicos. Además, se debe desalentar a las personas con VIH-1 de cambiar su régimen antirretroviral a uno que incluya un inhibidor de la proteasa del VIH-1, dada la falta de datos que respalden el uso de dichos medicamentos para el tratamiento o prevención de COVID-19.
¿Qué sabemos acerca del tratamiento experimental con remdesivir?
Remdesivir es un inhibidor de la ARN polimerasa dependiente de ARN, ha tenido actividad contra el SARS-CoV-2 in vitro y contra otros coronavirus en varios modelos animales. En una serie de casos que involucra a pacientes con COVID-19 grave que recibieron remdesivir a través de un programa de uso compasivo, la mayoría de los pacientes tuvo una disminución en la necesidad de soporte de oxígeno, pero no hubo grupo de comparación.
¿Qué otras alternativas se están estudiando?
Debido a la preocupación de que un estado hiperinflamatorio puede conducir a muchas de las manifestaciones graves de COVID-19, se están investigando varias terapias inmunomoduladoras, que incluyen glucocorticoides, plasma convaleciente y terapia anticitoquina, principalmente en pacientes con enfermedad grave. En otro momento ahondaré en dichos temas ya qué son complejos y me extenderia más de lo deseado.
¿Los medicamentos para otras indicaciones son perjudiciales en pacientes con coronavirus?
Debido a que el SARS-CoV-2 ingresa a las células humanas a través del receptor ECA2, se han planteado 3 preguntas sobre si el uso de inhibidores de la ECA o bloqueadores del receptor de angiotensina (ARA), que pueden aumentar los niveles de ACE2, podría aumentar la adquisición de SARS-CoV- 2 o la gravedad de COVID-19. Sin embargo, dada la ausencia de datos clínicos definitivos, la recomendación actual es que los pacientes que reciben inhibidores de la ECA o ARA II por otra indicación como hipertensión o insuficiencia cardíaca no deben de dejar de tomar estos agentes de forma rutinaria, incluso si tienen COVID-19.
Algunos informes han sugerido un posible efecto nocivo de los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos en el curso de COVID-19, pero varias organizaciones autorizadas han señalado la ausencia de datos clínicos para respaldar esta preocupación. También se ha planteado el uso de glucocorticoides, y algunas pautas sugieren que no deben usarse en pacientes con neumonía por COVID-19. El uso de inhalación sistémica o inhalada. los glucocorticoides no deben suspenderse en pacientes que los están tomando para otras indicaciones.
¿Cómo se deben preparar y prevenir los trabajadores de la salud?
Usar la telemedicina cuando sea posible, reducir la cantidad de trabajadores de la salud que interactúan con pacientes infectados y realizar la limpieza del área de trabajo médico es fundamental.
El equipo de protección personal (EPP) debe incluir, como mínimo, una bata de aislamiento, guantes, un cubrebocas y protección para los ojos (gafas o careta). Ya hemos hablado de la necesidad universal del uso de cubrebocas en trabajadores de la salud, incluso en aquellos que no interactuan con pacientes con COVID-19.
Aunque el uso de precauciones de contacto con gotas (una bata, guantes, una máscara facial y protección para los ojos) para la atención de rutina de pacientes con Covid-19 es consistente con las pautas de otros países y la Organización Mundial de la Salud (OMS), el CDC prefiere el uso de un respirador (generalmente un respirador de careta filtrante N95, una unidad de respirador purificador de aire [PAPR] o una unidad de respirador purificador de aire [CAPR]) en lugar de una máscara facial, esto debido a la probabilidad de generar aerosoles qué pueden persistir hasta 3 horas en un lugar cerrado. Sin embargo, en el contexto de la escasez de suministros, el CDC considera el uso de mascarillas como una alternativa aceptable.
El CDC y la OMS recomiendan el uso de una protección mejorada para los procedimientos de generación de aerosoles, incluido el uso de un respirador y una sala de aislamiento de infecciones en el aire. En los sitios donde la protección mejorada no está disponible, se debe evitar el uso de nebulizadores y otros procedimientos de generación de aerosoles, cuando sea posible. Estudios recientes que indican que la transmisión ocurre antes del inicio de los síntomas puede respaldar las precauciones universales de contacto con las gotas para todos los encuentros iniciales con el paciente.
Incertidumbre
La contribución de la transmisión de personas asintomáticas y presintomáticas a la comunidad y la propagación nosocomial del SARS-CoV-2, y la medida en que los fómites y aerosoles (aquellos no generados por procedimientos médicos) contribuyen a la transmisión, no están claros.
En general todos los fármacos o tratamientos qué se usan para el coronavirus no tienen una base científica sólida para recomendar alguno en particular, por lo que su uso se limita a los ensayos clínicos controlados o incluso a la terapia compasiva, todo esto se debe de valorar individualmente en casa paciente así como los efectos adversos que pudiera tener cada fármaco.
Se están realizando estudios para desarrollar una vacuna efectiva. Se desconoce si la infección confiere inmunidad parcial o completa (y, de ser así, por cuánto tiempo) y si los resultados de las pruebas serológicas se pueden usar para informar cuándo los trabajadores de la salud y otras personas pueden regresar al trabajo de manera segura.
En conclusión, es la primera vez que experimentamos una pandemia de coronavirus, este nuevo virus representa un reto médico, social y económico qué no habíamos experimentados antes, y aunque las pocas cerezas y las grandes incertidumbres qué esto implica, aun hay muchas alternativas y vías qué explorar.
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