ATLS, Valoración inicial del paciente politraumatizado | Urgencias
Para identificar al paciente politrauma hay que recordar como se realiza el triage, puedes leer más sobre el triage aquí.
Existen dos fases, una fase prehospitalaria y otra hospitalaria, en la primera fase el paramédico asegura la vía aérea, controla las hemorragias externas y el shock, inmoviliza, y notifica al hospital qué se va a trasladar al paciente.
Una vez en el hospital inicia la fase hospitalaria el paramédico pasa al paciente al líder médico, le reporta la historia clínica, signos y síntomas y cinemática del evento.
El médico después del triage correcto inicia la evaluación primaria.
La evaluación primaria consiste en el ABCDE que puedes leer en detalle en esta publicación.
Aquí hablaremos del paciente politrauma en especifico. Para ello debemos saber que cada acción narrada en este contexto se debe hacer simultáneamente (Revisión primaria, reanimación, estudios de imagen, laboratorios, etc) por un equipo multidisciplinario. Para ello es indispensable un trabajo en equipo.
Se debe asignar a un líder del equipo qué supervisa, chequea y dirige la evaluación.
Antes de empezar a tratar al paciente es bueno seguir el acronimo MLST:
- Mecanismo (y tiempo) de la lesión.
- Lesiones encontradas y sospechadas
- Síntomas y signos
- Tratamiento inicial
Dependiendo del tamaño y la composición del equipo, es útil contar con sus miembros asignando las siguientes funciones: la evaluación del paciente; desvestir / exponer al paciente y la aplicación de equipos de monitoreo y registro de la actividad de Reanimación.
Dentro de la sala de resusitaciób se deberá hacer la verbalización de cada acción y las solicitudes y órdenes deben ser dirigidas a un individuo por su nombre especifico (Por ejemplo, doctor Carlos, coloque la sonda Foley).
Se debe hacer un registro meticuloso qué nos servira clínica y legalmente en la evaluación del paciente y de su manejo, incluyendo la documentación de la hora de todos los eventos, es muy importante.
También es importante recordar que si se sospecha de actividad criminal en relación con la lesión de un paciente, el personal de salud debe preservar todas las pruebas.
Mantenimiento de la vía Aérea con control cervical
Lo primero que debemos hacer es asegurar su permeabilidad, inicialmente esto se logra con la maniobra de elevación del mentón, Esto se realiza con el paciente en decúbito supino, se colocará su mano en la frente del paciente, esta será la mano que realizará la fuerza para la hiperextensión del cuello.Con los dedos índice y medio de la otra mano apoyados en el mentón del paciente se hará una leve elevación del mentón. Si es necesario se puede utilizar el pulgar para pinzar el mentón entre los dedos índice-mediano y pulgar, de manera que se pueda elevar el mentón y abrir la boca del paciente.
Si un paciente tiene un Glasgow (Aquí una manera fácil para recordar el Glasgow) de 8 o menos por lo general requieren la colocación de una vía aérea definitivas, es decir necesitan intubarse.
Se debe presuponer una lesión en la columna cervical en un paciente con politrauma, especialmente en aquellos con un nivel alterado de conciencia o un traumatismo cerrado por encima de la clavícula. Hay que ponerle collarín a todo paciente politraumatizado.
Si se debe de quitar el collarín se deben usar técnicas de inmovilización en línea para cuidar la columna.
Respiración y ventilación
La ventilación requiere una adecuada función de los pulmones, la pared torácica y el diafragma por lo que hay que revisar la función de dichos elementos.
En el cuello buscamos en la inspección distensión venosa yugular, la posición de la tráquea y en el tórax lanexcursión de la pared torácica y si hay tiraje intercostal, además de buscar hematomas o sangrados.
Debemos hacer auscultación, en los ápices pulmonares en pared anterior buscamos neumotórax, en las bases pulmonares en la pared posterior buscamos hemotórax, también auscultamos el corazón buscando los ruidos cardíacos y detectar anomalías.
La palpación pueden detectar lesiones de la pared torácica como las fracturas.
La percusión es útil para detectar hiperresonancia en un neumotórax a tensión, pero es difícil de realizar por el ruido qué generalmente habrá en una situación de politrauma.
En la revisión primaria principalmente detectamos neumotórax a tensión, tórax inestable, hemotórax masivo y neumotórax abierto.
Probablemente no detectaremos hasta la revisión secundaria el neumotórax simple o hemotórax, fracturas costales y contusión pulmonar.
Circulación con control de hemorragia
Aquí evaluaremos principalmente el volumen sanguíneo, el gasto cardiaco y la hemorragia.
La hemorragia externa debe ser identificada y controlada durante la revisión primaria, se controla mediante presión directa sobre la herida. Los torniquetes tienen un alto riesgo de lesión isquémica y solo deben utilizarse cuando la presión directa no es eficaz.
Por otro lado la hemorragia interna es más difícil de evaluar y requieren de estudios radiológicos o un FAST (un estudio ecografico, del inglés Focused Assessment Sonography in Trauma) para valorarse apprpiadamente, sin embargo la exploración física nos puede orientar hacia donde buscar el sangrado, las principales áreas de hemorragia interna son tórax,
abdomen, retroperitoneo, pelvis y huesos largos por lo que ahí acentuaremos la exploración.
La hemorragia es la causa principal de muertes prevenibles secundarias al del trauma, Una vez que el neumotórax a tensión se ha descartado como causa del shock, la hipotensión debe considerarse como de origen hipovolémico hasta que se demuestre lo contrario.
Para valorar hemorragias qué no son detectables a simple vista nos basamos en la exploración de otros sistemas para valorar su compromiso, para ello valoramos el nivel de conciencia utilizando la GCS, un nivel de conciencia disminuido es sugestivo de hipoperfusión cerebral qué puede ser secundaria a hemorragia, también valoramos el color de la piel, un rostro color ceniza y la palidez acentuada de las extremidades nos sugiere hemorragia, por último pero no menos importante debemos palpar los pulsos, preferentemente un pulso central y de forma bilateral, del pulso debemos evaluar la amplitud, frecuencia y regularidad, un pulso rápido y débil, un pulso irregular o la ausencia de pulsos son sugestivo de problemas cardiovasculares.
El manejo inicial de las hemorragias internas puede incluir la descompresión del tórax, la faja pélvica, la aplicación de férulas y la intervención quirúrgica.
Por último, hay que recordar que en los niños el sangrado puede pasar desapercibido y presentarse abruptamente de forma catastrófica, en adultos mayores y atletas (por situaciones fisiológicas diferentes) quizá no se presente la taquicardia habitual en un sangrado.
Déficit neurológico
Esta evaluación neurológica establece el nivel de conciencia del paciente, el tamaño de las pupilas y la reacción, los signos de lateralización y el nivel de lesión medular.
La Escala de Coma de Glasgow (GCS) es un método rápido y simple para determinar el nivel de conciencia y es un factor predictivo de la evolución del paciente, sobre todo la respuesta motora.
Un nivel de conciencia alterado indica la necesidad de una reevaluación inmediata de la oxigenación del paciente, ventilación y estado de la perfusión, los cambios en el nivel de conciencia deben ser considerados como de origen traumático del sistema nervioso central hasta que se demuestre lo contrario
Exposición y control ambiental
Hay que cortar y retirar sus prendas para poner desnudo al paciente. Los líquidos intravenosos deben ser calentados, además el paciente debe estar cubierto con mantas calientes o un dispositivo de calentamiento externo, todo esto para evitar la hipotermia.
Reanimación
También sigue el ABC y se hace simultáneamente junto a la evaluación primaria.
En cuanto a la vía Aérea, en algunas ocasiones la maniobra de elevación del mentón (de la qué ya hablamos en la revisión primaria) deben ser suficientes durante la intervención inicial. Si el paciente está inconsciente y no tiene reflejo nauseoso, la inserción de una sonda orofaríngea puede ser útil temporalmente. Una vía aérea definitiva (por ejemplo, la intubación) debe ser efectuada si existe alguna duda sobre la capacidad del paciente para mantener la integridad de la vía aérea.Se debe establecer una vía aérea quirúrgica si la intubación está contraindicada o no se puede lograr.
En cuanto a Breathing (respiración) y ventilación, debemos valorar si existe neumotórax y descompirlo de inmediato, se debe de usar un pulsioximetro para ver la saturación e iniciar oxígeno suplementario.
Para la Circulación debemos instaurar mínimo de dos vías intravenosas (IV) de grueso calibre, las vías venosas periféricas en miembros superiores son las preferidas, aprovechar la vía para recolectar muestras de sangre y solicitar la determinación de grupo ABO y Rh, prueba de embarazo en femeninas de edad fértil, gases y el nivel de lactato en sangre.
Se debe iniciar un bolo de 1 a 2 L de una solución isotónica y si el paciente no responde iniciar la transfusión sanguínea, tan pronto como sea posible se debe encontrar la causa de la hemorragia y darle un manejo, el control definitivo incluye la cirugía, angioembolización y estabilización pélvica.
Estudios y procedimientos complementarios
Como en todo en esta situación politrauma debemos saber que el equipo debe estar trabajando simultáneamente y no en un orden en específico.
En todos los pacientes debemos de realizar un electrocardiograma (EKG), buscados arritmias pueden indicar una lesión cardiaca con tusa o incluso hipotermia.La actividad eléctrica sin pulso nos debe hacer sospechar de taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión y / o hipovolemia profunda. Además si observamos bradicardia, una conducción aberrante, y latidos prematuros, se debe sospechar inmediatamente que la causa es hipoxia e hipoperfusión.
Debemos colocar una sonda Foley a los pacientes politrauma, ya que la producción de orina es un indicador sensible del estado de volemia del paciente y refleja la perfusión renal, sin embargo el sondaje vesical transuretral está contraindicado en pacientes en quienes se sospecha lesión de la uretra, esto se evidencia si observamos
• Sangre en el meato uretral
• Equimosis perineal
• Próstata elevada o no palpable
A veces las anomalías anatómicas dificultan la colocación de una sonda vesical permanente, ante cualquier duda es bueno consultar a un urólogo para que asesore el procedimiento.
También se debe colocar una sonda gástrica (nasogástrica u orogástrica) para reducir la distensión del estómago, disminuir el riesgo de aspiración y facilitar la evaluación de una hemorragia digestiva alta, además reduce el riesgo de aspiración aunque puede provocar el vómito por lo que hay que tener cuidado.
La presencia de sangre en el aspirado gástrico puede ser indicativa de sangrado de la orofaringe (sangre deglutida), de una inserción traumática, o un daño real del tracto digestivo superior.
Si se conoce o se sospecha de una fractura de la lámina cribiforme, la sonda gástrica debe ser insertada por vía oral para evitar la perforación de la cavidad craneal.
La frecuencia respiratoria y los niveles de gases en sangre se deben utilizar para controlar la idoneidad de la ventilación, el oxímetro de pulso mide la saturación de oxígeno de la hemoglobina colorimétricamente, se coloca en el dedo de una mano, dedo del pie o en el lóbulo de la oreja y muestra la frecuencia del pulso y la saturación de oxígeno de forma continúa, debe ser comparada con el valor obtenido a partir del análisis de los gases en sangre ya qué una inconsistencia indica que al menos una de las dos determinaciones es errónea.
El sensor de oximetría de pulso no debe ser colocado distal al tensiómetro de presión arterial, que por cierto la presión arterial debe ser tomada constantemente.
En cuanto a exámenes radiológicos, se debe pedir la denominada serie politrauma qué incluye una AP de tórax, AP de
pelvis y lateral de cervicales, esto se puede obtener con equipo portátil y se debe saber que las radiografías esenciales para el diagnóstico se deben obtener incluso en pacientes embarazadas.
El eco FAST y el lavado peritoneal son herramientas útiles para la detección rápida de la sangre oculta intraabdominal.
Una vez estabilizado el paciente y habiendose realizado la revisión primaria y la reanimacion puede considerarse el traslado del paciente de ser necesario. Ya sea a otras instalaciones o al quirofano.
Revisión secundaria
Esta se realiza DESPUES de todo lo mencionado hasta ahora, pero puede hacerse simultáneamente si hay personal suficiente y no se estorba en la revisión primaria o la reanimación, consiste en una evaluación de cabeza a pies.
Se debe repetir la valoración de la Escala de Coma de Glasgow y los estudios de laboratorio.
Se debe hacer una historia clínica AMPLIA basándose en los datos recabados por paramédicos y familiares, si no sabes que es la mnemotecnia AMPLIA lee esta publicación.
Además de la historia debemos de tratar de averiguar el tipo de lesion ya qué hay ciertos patrones de daño que siguen ciertas lesiones, por lo general, se clasifican en trauma cerrado y trauma penetrante, lesiones térmicas y las causadas por ambientes peligrosos.
Las lesiones por trauma cerrado por lo general son accidentes automovilístico o caídas, aquí debemos investigar si el paciente usaba el cinturón de seguridad, la deformación del volante, la dirección del impacto, el daño al automóvil en términos de una deformación considerable o la intrusión en el habitáculo, y si el paciente fue expulsado del vehículo. La eyección del vehículo aumenta en gran medida la posibilidad de lesiones graves.
Una cosa a notar es que los pacientes con quemaduras eléctricas son considerados politraumatizados si hubo una caida.
En el trauma penetrante investigamos la región del cuerpo que fue lesionada, los órganos en el camino del objeto penetrante y la velocidad del misil.
Las lesiones térmicas pueden ocurrir solas o ir acompañada de otros traumas cómo ya hablamos de los pacientes con quemaduras eléctricas. También muy frecuentemente pueden ir acompañadas de lesión por inhalación e intoxicación con monóxido de carbono y suelen complicar las lesiones por quemaduras. También es importante saber que la pérdida de calor significativo puede ocurrir a temperaturas moderadas (15º c a 20º C) en pacientes quemados, hay que vigiliarla hipotermia.
Por último, las lesiones causadas por ambientes peligrosos debemos investigar la exposición a productos químicos, toxinas y a la radiación, debemos tener cuidado también nosotros ya qué puede ser peligroso también para el personal sanitario.
Examen físico
En la revisión secundaria se sigue una secuencia de la cabeza, las estructuras maxilofaciales, la columna cervical y el cuello, el tórax, el abdomen, el perineo, recto y vagina, el sistema musculoesquelético y el sistema neurológico.
Empezando por la cabeza debemos identificar lesiones, los ojos deben ser reevaluados
•La agudeza visual (se puede usar una cartilla de Snellen)
• El tamaño de las pupilas
• Hemorragia de la conjuntiva y/ o en el fondo de ojo
• Lesión penetrante
• Lentes de contacto (quitarlas antes de que se produzca el edema)
• Luxación del cristalino
• Atrapamiento de los músculos extraoculares
Después debemos hacer la palpación de todas las estructuras óseas, evaluación de la oclusión dental, el examen intraoral, y la evaluación de los tejidos blandos.En los pacientes con traumatismo maxilofacial o de cabeza se debe presuponer que tienen una lesión inestable de la columna cervical y se debe suponer que sí existe hasta que se realice un estudio radiológico completo.
Pasando al cuello inspeccionaremos el enfisema subcutáneo,arterias carótidas deben ser palpadas y auscultadas, debemos saber que las carótidas pueden estar lesionadas si hay una marca del cinturón de seguridad en el cuello, deberemos considerar el uso de angiografía o eco-Doppler si sospechamos de esto.
Podemos pensar en taponamiento cardiaco y el neumotórax con la presencia de venas distendidas del cuello.
Las heridas que atraviesan el músculo platisma del cuello no deben ser exploradas de forma manual o manipulada por individuos que no estén capacitados, requieren una evaluación quirúrgica por un cirujano entrenado.
El hallazgo de signos de sangrado arterial activo, un hematoma en expansión, un soplo arterial o el compromiso de las vías respiratorias por lo general requiere de una evaluación quirúrgica.
Pasando a la inspección visual del tórax, tanto anterior como posterior, después realizamos la palpación de toda la caja torácica, presionando el esternón se puede producir dolor si está fracturado o si existen separaciones costocondrales.Las contusiones y hematomas pueden sugerir una lesión oculta, el dolor, disnea e hipoxia nos pueden sugerir neumotórax simple o hemotórax, debemos hacer la ascultación del tórax y una radiografía.
La disminución de los ruidos respiratorios, la hiperresonancia a la percusión sugiere neumotórax a tensión.
Los sonidos distantes o apagados del corazón y la disminución de la presión de pulso pueden indicar un taponamiento cardíaco.
En el abdomen los pacientes con hipotensión inexplicada, con lesión neurológica, alteración sensorial secundaria a alcohol y / u otras drogas, y los hallazgos abdominales no concluyentes deben ser considerados candidatos para un lavado peritoneal, ecografía abdominal, o, si los hallazgos hemodinámicos son normales, TAC de abdomen.
En cuanto a vagina, recto y perine, debe hacerse un examen vaginal en las mujeres con una fractura de pelvis, las pruebas de embarazo se deben realizar en todas las mujeres en edad fértil.
Debe ser evitada la manipulación excesiva de la pelvis, ya que puede precipitar hemorragia adicional ya qué las fracturas están potencialmente asociadas con la pérdida significativa de sangre.
Antes de poner la sonda Foley debe hacerse un tacto rectal y exploración de la uretra para valorar su integridad.
El examen musculoesquelético no está completo sin un examen de la espalda del paciente.
Se debe hacer un examen neurológico más detallado, el puntaje de la Escala de Coma de Glasgow facilita la detección de los primeros cambios y tendencias en el estado neurológico, se debe hacer una interconsulta temprana con un neurocirujano en pacientes con traumatismo craneoencefálico.
Si un paciente con una lesión en la cabeza se deteriora se debe repetir el ABCDE.
Cualquier evidencia de pérdida de la sensibilidad,parálisis o debilidad sugiere una lesión grave de la columna vertebral o del sistema nervioso periférico.
La protección de la médula espinal se requiere en todo momento hasta que se excluya una lesión de la columna. Es necesaria la consulta temprana con un neurocirujano o un cirujano ortopédico si se detecta una lesión de columna.
Cualquier aumento de la presión intracranea puede reducir la presión de perfusión cerebral y conducir a una lesión cerebral secundaria. Este aumento ocurre en muchos procedimientos médicos como la intubación por lo que deben hacerse con cuidado, rápido y considerando riesgo-beneficio.
Para el tratamiento definitivo se seguirán los criterios intrahospitalarios de triage ayudarán a determinar el nivel, el ritmo y la intensidad del tratamiento inicial del paciente politraumatizado.
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