Cloroquina tratamiento para el Coronavirus ¦ COVID-19

Ya ha pasado casi un mes desde que la OMS declaró la alerta de pandemia de manera global, el mundo ha sido sacudido desde entonces, las cifras han crecido vertiginosamente, Europa y Estados Unidos se han visto especialmente afectados.

Desde que en China comenzó el brote, los investigadores y científicos empezaron una carrera, buscando una cura, un tratamiento o una manera efectiva de prevenir el COVID-19, se han realizando númerosos estudios probando diferentes medicamentos buscando efectos terapéuticos, entre todos ellos, la cloroquina ha llamado especialmente la atención de los medios e incluso del presidente de estados unidos, Donald Trump, por su eficacia en ciertos estudios y su probable beneficio terapéutico.

En este post he recopilando información de diferentes fuentes confiables y les hablaré acerca de todo lo que sabemos sobre la cloroquina respecto al nuevo coronavirus.

Puedes dar click en los enlaces para revisar la fuente, las revistas científicas de mayor impacto han liberado sus artículos acerca del COVID-19 por lo que ni tienes que pagar para aprender más.

SARS-CoV-2

El coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2), es el virus que causa la enfermedad, el COVID-19

CONTEXTO

No hay vacuna que cure ni prevenga la enfermedad actualmente, por lo tanto es de suma importancia la investigación y estudio de medicamentos que ya han sido aprobados para el tratamiento de otras enfermedades.

Los fármacos ya conocidos cuentan con la ventaja de que:

1. Ya se conocen sus mecanismos de acción, la forma en que actúan frente a otras enfermedades. 
2. Sabemos las dosis recomendadas, la dosis letal y las concentraciones en que están disponibles y la distribución en el cuerpo del medicamento.
3. Conocemos las medidas de seguridad, los efectos adversos, las interacciones con otros medicamentos y las contraindicaciones.

Por lo que estudiar medicamentos ya conocidos vienen con una base y evidencia científica solida y experiencias en las que apoyarse, algo muy útil en esta situación pandemica en donde la urgencia y el tiempo son valiosos.

El fosfato de cloroquina es un análogo estructural de la quinina, originalmente extraído de la corteza de los árboles de cinchona. 

En México puedes encontrar a la cloroquina con varios nombres comerciales dependiendo de la farmacéutica qué lo produzca (Aralen, Klorokin, Maclorex y Paluken).

La hidroxicloroquina y la cloroquina son medicamentos que se han utilizado para el tratamiento de la malaria y ciertas afecciones inflamatorias.

Ambas drogas tienen demostrada actividad in vitro contra SARS-CoV, SARS-CoV-2 y otros coronavirus. 

¿Pero como es que lo sabemos? 

Primeramente el 4 de febrero del 2020 se informó de la capacidad de la cloroquina para inhibir al SARS-CoV-2 in vitro, después en China se informó que el tratamiento con cloroquina de pacientes con COVID-19 tuvo un beneficio clínico y virológico en comparación a un grupo donde se tuvo tratamiento de soporte sin cloroquina.

Se evaluó el medicamento en ensayos clínicos multicéntricos y estudios in vitro qué demuestran actividad contra el virus, además en más de diez hospitales en varias provincias de Chine se ha demostrado de manera anecdotica que alivia los síntomas para la mayoría de los pacientes y acelera la seroconversión del virus. por lo que el 15 de febrero del 2020 la Comisión Nacional de Salud de la República Popular de China incluyó a la cloroquina en la sexta version de las pautas de tratamiento para el COVID-19.

El epidemiólogo Nanshan Zhong, a quien se le atribuye el descubrimiento del coronavirus del SARS en 2003 ha dicho que:

"La cloroquina no es una cura altamente efectiva, pero sus efectos merecen atención, aunque su mecanismo farmacéutico sigue sin estar claro su uso seguro y sus posibles efectos secundarios están bien establecidos." 

El 17 de febrero, el Consejo del estado chino anunció que la cloroquina, puede utilizarse para tratar a los pacientes con COVID-19.

Con base a datos limitados in vitro y anecdóticos, la cloroquina o la hidroxicloroquina se recomiendan actualmente para el tratamiento de pacientes hospitalizados con COVID-19 en varios países.

En China, y ahora en Italia, Francia y España, un gran número de pacientes ha recibido terapias de uso compasivo y fuera de etiqueta, estas terapias se han administrado principalmente sin controles, a excepción de algunos ensayos aleatorios iniciados en China y más recientemente en los EE. UU.

El presidente de Estados Unidos de América, Donald Trump, declaró qué la la cloroquina es "muy poderosa con resultados iniciales muy, muy alentadores".

Trump citó un controvertido estudio francés publicado el día anterior a sus declaraciones, que fue dirigido por Didier Raoult y evaluó a 26 pacientes tratados con hidroxicloroquina y 16 pacientes de control, todos los cuales habían dado positivo por el virus al inicio del estudio. Después de seis días de recibir 600 mg de hidroxicloroquina al día, 70% de los pacientes tratados con hidroxicloroquina dieron negativo para el virus, en comparación con el 12.5% ​​en el grupo control.

Aunque Raoult informó los resultados como positivos, excluyó del análisis a seis pacientes porque no habían permanecido en el estudio durante seis días. Los motivos de la no finalización fueron que un paciente falleció, tres fueron transferidos a la unidad de cuidados intensivos (UCI) y dos se retiraron. Ninguno de los 16 pacientes en el grupo control murió, se retiró o necesitó atención en una UCI. Raoult anunció que el estudio era de "gran importancia", ya que mostró que "la hidroxicloroquina es eficaz para eliminar el transporte viral nasofaríngeo del SARS-CoV-2".

Anthony Fauci, jefe del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas de los Institutos Nacionales de Salud, corrigió los comentarios de Trump, diciendo que se basan en anécdotas y no en un ensayo clínico controlado.

Al discutir el medicamento en una conferencia de prensa televisada, el presidente Donald Trump sugirió incorrectamente que la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) ya lo había aprobado para el tratamiento de COVID-19. Después de eso, la FDA dejo en claro que este no es el caso y que "no existen terapias o medicamentos aprobados por la FDA para tratar, curar o prevenir el COVID-19".

Respondiendo a las noticias, los expertos advirtieron que el efecto del medicamento contra COVID-19  era "no probado" y que era "irresponsable por parte de la FDA no expresar la incertidumbre en torno a este medicamento".

En otras declaraciones el 19 de marzo, Trump dijo: "Lo bueno es que ha existido durante mucho tiempo, por lo que sabemos que si las cosas no salen según lo planeado, no matará a nadie". Él dijo: "Vamos a poder hacer que ese medicamento esté disponible casi de inmediato. Y ahí es donde la FDA ha sido tan buena, ha pasado por el proceso de aprobación y ha sido aprobada ".

Las tabletas de sulfato de hidroxicloroquina solo están aprobadas por la FDA para el tratamiento de la malaria, el lupus eritematoso y la artritis reumatoide. El comisionado de la FDA Steven Hahn dijo:

“La hidroxicloroquina es un medicamento que el presidente nos ha ordenado que analicemos más de cerca. . . para ver si beneficia a los pacientes. Queremos hacer eso en el marco de un gran ensayo clínico pragmático para realmente recopilar esa información y responder a la pregunta que debe responderse ".

Luego de una solicitud del gobierno de EE. UU. La compañía farmacéutica Teva acordó donar más de seis millones de dosis de tabletas de sulfato de hidroxicloroquina, un metabolito menos tóxico de la cloroquina. La compañía dijo que el medicamento, que actualmente se usa para tratar la malaria y la artritis reumatoide, había sido solicitado por "funcionarios del gobierno de los EE. UU. Para que esté disponible para su uso inmediato". A  pesar de las advertencias de los asesores científicos de que no se han realizado ensayos controlados aleatorios para respaldar la seguridad y eficacia de los medicamentos en esta población.

En la autorización de uso de emergencia emitida el 28 de marzo por la FDA, la agencia reconoció que la aprobación se basaba en "datos clínicos limitados in vitro y anecdóticos".

Teva dijo que enviaría seis millones de tabletas a través de mayoristas a los hospitales antes del 31 de marzo, y más de 10 millones en un mes. Pero se han planteado preocupaciones sobre la falta de evidencia de este medicamento en el tratamiento de COVID-19 y la posibilidad de que este movimiento haga más daño que bien.

El editor coordinador del Grupo Cochrane de Enfermedades Infecciosas, Paul Garner, dijo que anunciar este medicamento como una cura también podría "hacer daño y provocar que más personas se infecten, ya que ven la enfermedad como una amenaza menor e ignoran las acciones que podrían prevenir su propagación".

Mientras tanto, Trudie Lang, directora de la Red Global de Salud, departamento de medicina de Nuffield, Universidad de Oxford, dijo:

“El comentario de Donald Trump sobre la disponibilidad de cloroquina no fue útil porque aún no sabemos si funciona y si no se ha probado su uso en este entorno. en realidad podría disminuir nuestra capacidad de responder esa pregunta ya que estaría fuera de un marco de investigación, donde podemos comparar diferentes medicamentos y responder esta pregunta crítica de la manera más rápida, precisa, ética y segura posible ".

Jerome R. Hoffman, epidemiólogo y profesor emérito de medicina de la Universidad de California en Los Ángeles, dijo que se necesitaba precaución porque muchos tratamientos que inicialmente parecían "prometedores" luego resultaron ser dañinos.

Dijo que es probable que la aprobación de la FDA conduzca a una mayor prescripción de un medicamento no probado con efectos neurológicos y cardíacos adversos bien conocidos, lo que podría conducir a otro problema: dificultad para completar ensayos clínicos de manera rápida y eficiente.

Hoffman dijo que los estudios mostraron que, una vez que un medicamento se usaba ampliamente, los pacientes se mostraban reticentes a que se les asignará un medicamento al azar, ya que estaban convencidos de que el medicamento (en este caso la cloroquina) debía ser efectivo. "Sería prudente", dijo, para el gobierno desalentar explícitamente el uso fuera de etiqueta de los tratamientos experimentales, como la hidroxicloroquina para COVID-19, hasta que los datos de los ensayos clínicos apuntan firmemente a un beneficio real.

Por otro lado Andrew Preston, doctor en patogénesis microbiana de la Universidad de Bath, dijo que los primeros resultados son "prometedores".

"Aún no se han analizado por completo y, por supuesto, es esencial realizar otros ensayos controlados más grandes para determinar con precisión La efectividad de la cloroquina como tratamiento para COVID-19 . Pero en medio de la opresiva oscuridad de la situación actual, cualquier atisbo de esperanza es muy bienvenido ”.

ClOROQUINA

La cloroquina ((7-cloro-4-quinolinil)-N1, N1-dietil-1,4-pentanodiamina) puede ser un medicamento de elección para su uso a gran escala debido a su gran disponibilidad, registro de seguridad comprobado y un costo relativamente bajo. Se ha usado para el tratamiento de la malaria y la quimioprofilaxis de la misma.

En la cloroquina a diferencia de la hidroxicloroquina en su mecanismos de acción (el cual explicaré más adelante) la estructura vesicular de los endosomas y endolisosomas parecía estar alterada, al menos parcialmente, en la hidroxicloroquina aumentaban de tamaño estás estructuras.

MECANISMO DE ACCIÓN

Los mecanismos antivirales de la cloroquina siguen siendo especulativos. Sin embargo, los estudios en la nanomedicina pueden proporcionar pistas sobre las alteraciones inducidas por la cloroquina de la captación celular del SARS-CoV-2.

Los mecanismos preciosos a través de los cuales la cloroquina puede actuar para atenuar las infecciones por SARS-CoV-2 son de gran interés, ya que además de enclarecer la forma en que el medicamento actúa, también nos proporciona información de como se comporta el virus, además qué nos puede llegar a abrir las puertas a nuevos fármacos más específicos y posibles nuevos candidatos a tratar la enfermedad. Aún así, los siguientes párrafos son más densos, si no quieres entrar en detalles técnicos, siendo más simplista y resumiendo muchos datos, la forma en que podría actuar la cloroquina contra el nuevo coronavirus se puede dividir en los siguientes puntos:

La cloroquina funciona tanto en la entrada como en las etapas posteriores a la entrada de la infección de SARS-CoV-2. 

Ahora, entrando y ahondando a detalle dichos puntos. 

1. Alteración del pH lisosomico y de los endosomas tempranos, evitando la replicación y liberación del virus en la célula humana, evitando una mayor carga viral. 
2. Disminución de los factores proinflamatorios que evita la tormenta de citoquinas y a su vez prevenir el deterioro del paciente evitando el síndrome de dificultad respiratoria aguda. 
3. Inibición de la endocitosis (Qué es cuando una célula "se come" una partícula y la deja dentro de la célula en una vesícula) de nanopartículas. 

Esto concuerda con las palabras de Robin May, profesor de enfermedades infecciosas en la Universidad de Birmingham, quien dijo que aunque no se ha establecido el modo de acción contra el COVID-19, hay tres formas diferentes en que la cloroquina podría funcionar.

“Muchos virus ingresan a las células huésped a través de un proceso llamado endocitosis. Esto significa que el virus se absorbe inicialmente en un "compartimento" intracelular que suele ser ácido. La cloroquina alteraría la acidez de este compartimento, lo que puede interferir con la capacidad de los virus para escapar a la célula huésped y comenzar a replicarse. 

Otra posibilidad es que la cloroquina pueda alterar la capacidad del virus para unirse al exterior de una célula huésped en primer lugar, lo cual es un primer paso esencial para la entrada.

Por último, la cloroquina tiene efectos sutiles en una amplia variedad de células inmunes. Por esta razón, el medicamento a veces se usa en afecciones autoinmunes como el lupus o la artritis reumatoide. Puede ser que uno de estos efectos ayude a estimular la capacidad del cuerpo para combatir el covid-19 ". 

 

Con todo esto en mente, ya se sabemos que la cloroquina es una base débil, se toma por via oral, se absorbe fácilmente por la vía digestiva y se distribuye por todo el cuerpo con altas concentraciones en el hígado, bazo, riñón y pulmón alcanzando niveles de 200 a 700 veces más altos que aquellos en el plasma, en este caso en especial, se distribuye en el pulmón. 

Para empezar, la cloroquina inhibe la unión del receptor con el virus y la fusión del mismo (la cloroquina altera el pH, lo cual evita dicha fusión como veremos más adelante) , dos pasos clave que se requieren para la entrada celular por coronavirus.

Se ha demostrado que la cloroquina ejerce un efecto antiviral durante las condiciones previas y posteriores a la infección al interferir con la glucosilación de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2) (el receptor celular del SARS-CoV), el virus se une a este receptor a través de una proteína en espiga qué posee en su membrana la cual no se puede unir bien si el receptor esta glucosilado. Por lo tanto, se impide la unión del virus a los receptores en las células y, en consecuencia, se previene la infección.

También la cloroquina penetra en las celulas presentadoras de antígeno como los macrofagos y queda atrapada en orgánulos como los endosomas tempranos y los lisosomas de pH bajo, lo que interfiere con su acidificación (hace que suba el pH adentro de estas estructuras de 4.5 a 6. 5 a concentración de 100 μM).

Esta alteración en el pH provoca distintas alteraciones qué en conjunto dificultan la fusión del virus con la célula y la replicación del virus. 

Recordemos que la cloroquina se utiliza en el tratamiento de la malaria o también llamdo paludismo, es decir es un medicamento antipalúdico, esta enfermedad se debe a parásitos del género Plasmodium, en estos parásitos, la cloroquina se acumula en la vacuola digestiva donde se cree que previene la degradación del grupo hemo gracias a la alteración del pH, evitando que el parásito obtenga los aminoácidos que necesita de nutrientes para poder sobrevivír. Este efecto secuestrante es el mismo que se produce en las células de los humanos que conduce a un aumento del pH lisosómico en en el cual se cree que radica otro de sus beneficios terapéuticos. 

La especulación sobre los efectos antivirales inducidos por la cloroquina incluye la inhibición de la fusión/replicación viral gracias al aumento del pH. 

Una vez que la cloroquina ingresa a una célula, se concentra en orgánulos con pH bajo, como endosomas, vesículas de Golgi y lisosomas. A medida que el virus utiliza los endosomas como mecanismo de entrada celular, el aumento del pH de los endosomas mediante el tratamiento con cloroquina ejerce una influencia negativa en el proceso de fusión del virus y el endosoma.

Las proteasas lisosomales activan el proceso de fusión entre el huésped y las membranas virales al escindir las proteínas de la superficie del coronavirus. El aumento del pH del lisosoma evita la actividad de la proteasa, de modo que este proceso de fusión se interrumpe. Sin el pH necesario para que el endosoma y el lisosoma ejecuten la función de escisión, la replicación y la infección por el coronavirus están bloqueadas. 

Así la cloroquina inhibe el ensamblaje del virión en las estructuras del compartimiento de Golgi y los retículos endoplasmicos. 

Se ha demostrado que la cloroquina es un inhibidor de amplio espectro de la endocitosis de nanopartículas por los macrófagos.

Disminuye la acumulación de nanopartículas de varios tamaños entre 14–2,600 nm (el virus mide entre 60—140 nm) y formas esféricas y discoidales (el virus tiene una forma esférica) en respuesta a dosis clínicamente relevantes de cloroquina. 

Entonces se piensa, que el COVID-19 al tener la forma y tamaño de las nanopartículas estudiadas, los mecanismos descritos a continuación pueden aplicar para el virus mismo. 

Los estudios han revelado que la cloroquina reduce la expresión de la proteína de ensamblaje clatrina de unión a fosfatidilinositol (PICALM), que modula la clatrina, disminuyendo así la endocitosis. 

Además, se sabe como había dicho antes que la cloroquina evita la acidificación del lisosoma, lo que dificulta la fusión del virus con vesículas endocíticas del macrofago o de las células presentadoras de antígeno. Es probable que la prevención de la fusión de lisosomas interfiera con el tráfico endocítico, causando un "atasco" que bloquea el transporte de carga hacia y desde la membrana celular, quedando el virus atrapado

Se analizó la localización conjunta de viriones con endosomas tempranos o endolisosomas mediante análisis de inmunofluorescencia y microscopía confocal. Se encontró que el tratamiento causó cambios notables en el número y tamaño/morfología de endosomas tempranos y endolisosomas debido a la alteración del pH, esto se explica con el análisis de cuantificación qué mostró que el medicamento bloqueó el transporte de SARS-CoV-2,  por la elevación del pH que evita qué los endosomas maduren y cumplan su función en las etapas intermedias de la endocitosis lo que da como resultado el fracaso del transporte de virones y evita la liberación del virus al sitio final, disminuyendo la infección a otras células. 

Además de todo esto, es probable que la cloroquina presente efectos en el huésped, independientemente de la acción viral directa por medio de sus propiedades antiinflamatorias, al atenuar la expresión de factores y receptores proinflamatorios, en particular a TNFα e IL6, y en consecuencia bloquear la cascada que precipita al síndrome de dificultad respiratoria aguda, que es el principal responsable de la mortalidad asociada al coronavirus.

El peoblema es que la patogénesis del SARS-CoV-2 aún se desconoce, sin embargo, los estudios preliminares muestran diferencias con respecto a la patogénesis del SARS: en particular, se ha detectado un aumento inicial de la secreción de citocinas T helper 2 (IL4 , IL10) que suprimen la inflamación y que podrían equilibrar la respuesta de la célula TH-1 que se supone que conduce al síndrome de dificultad respiratoria aguda en pacientes afectados por el SARS.

Todo esto se ha traducido en sus efectos terapéuticos, los cuales han sido la reducción de la fiebre, mejoras en las imágenes tomadas en el TAC y retraso en la progresión de la enfermedad (Disminución del síndrome de dificultad respiratoria aguda) .

HIDROXICLOROQUINA

El sulfato de hidroxicloroquina, un derivado de la cloroquina, se sintetizó por primera vez en 1946 al introducir un grupo hidroxilo en la cloroquina y se demostró que es mucho menos tóxico (~40%). La hidroxicloroquina se usa para tratar enfermedades autoinmunes, como el lupus eritematoso sistémico y la artritis reumatoide y la porfiria cutánea tardía.

La hidroxicloroquina, que exhibe un efecto antiviral muy similar al de la cloroquina, podría servir como un mejor enfoque terapéutico. Tiene un perfil clínico más seguro y es adecuado para las embarazadas y debido a su mayor disponibilidad en los Estados Unidos en comparación con la cloroquina, la hidroxicloroquina se ha administrado a pacientes hospitalizados con COVID-19 de forma incontrolada en varios países, incluso en los Estados Unidos. Un pequeño estudio informó que la hidroxicloroquina sola o en combinación con azitromicina redujo la detección de ARN del SARS-CoV-2 en muestras del tracto respiratorio superior en comparación con un grupo de control no aleatorio, pero no se evaluó el beneficio clínico.

Se evaluó el efecto antiviral de la hidroxicloroquina contra la infección por SARS-CoV-2 en comparación con la cloroquina in vitro. Se mostró que los valores de concentración citotóxica al 50% (la concentración necesaria para "matar" el 50% de las células estudiadas, no del virus) de cloroquina e hidroxicloroquina fueron 273.20 y 249.50 μM , respectivamente, que no son significativamente diferentes entre sí. Para comparar mejor la actividad antiviral, las curvas de dosis-respuesta de los dos compuestos contra SARS-CoV-2 se determinaron en cuatro multiplicidades diferentes de infección (es decir a las células in vitro estudiadas se les puso diferente "concentración" de infección para ver como el medicamento afectaba).

Tomados en conjunto, los datos sugieren que la actividad anti-SARS-CoV-2 de hidroxicloroquina parece ser menos potente en comparación con la cloroquina, al menos en ciertas multiplicidades diferentes de infección (es decir, el número de genomas virales que infecta una célula).

En el mecanismo de acción de la hidroxicloroquina a diferencia de la cloroquina en las células tratadas el tamaño y el número de endolisosomas aumentaron significativamente.

La hidroxicloroquina puede aumentar el pH intracelular e inhibir la actividad lisosómica en las células presentadoras de antígeno, incluidas las células dendríticas y las células B, evitando así el procesamiento de antígeno y la presentación de autoantígenos mediada por clase II del complejo mayor de histocompatibilidad a las células T. Este proceso reduce la activación de las células T, la diferenciación y la expresión de proteínas coestimuladoras y las citocinas producidas por las células T y las células B. Mientras tanto, la señalización de los receptores tipo toll se suprime mediante la administración de hidroxicloroquina. En el citoplasma, también interfiere con la interacción entre el ADN citosólico y el sensor de ácido nucleico cíclico GMP-AMP (cGAMP) sintasa. Dado que tanto la señalización TLR como la estimulación cGAS de los genes de interferón (la vía STING) se ven obstaculizadas por la hidroxicloroquina, las siguientes reacciones proinflamatorias la activación y producción de citocinas, como los interferones tipo I, IL-1 y TNF, se atenúan. Tales mecanismos brindan un fuerte respaldo a la hipótesis de que es probable que la hidroxicloroquina confiera la capacidad de suprimir la tormenta de citocinas, que se debe a la hiperactivación del sistema inmunitario desencadenado por la infección por SARS-CoV-2, a través del cual la progresión de la enfermedad de leve a grave podría atenuarse.

La hidroxicloroquina tiene un nivel más bajo de acumulación de tejido, lo que puede explicar el hecho de que está asociado con menos eventos adversos que la cloroquina. 

El brote del SARS-CoV-2 ha puesto a muchas mujeres embarazadas en alto riesgo de infección (se han reportado varios casos infectados); la hidroxicloroquina en lugar de la cloroquina, debe considerarse como una posible solución terapéutica para estas pacientes, dado su perfil de seguridad en el embarazo. Más importante aún, la dosis máxima tolerable para hidroxicloroquina es de 1200 mg, que tiene un efecto antiviral equivalente a 750 mg de cloroquina (para el cual la dosis máxima tolerable es de 500 mg). Esto indica que y, por lo tanto, puede lograr un efecto antiviral más poderoso.

En conclusión, los resultados muestran que la hidroxicloroquina puede inhibir eficazmente la infección por SARS-CoV-2 in vitro. En combinación con su función antiinflamatoria, el medicamento tiene un buen potencial para combatir la enfermedad. Esta posibilidad aguarda confirmación por ensayos clínicos. Debemos señalar que, aunque la hidroxicloroquina es menos tóxico que la cloroquina, el uso prolongado y una sobredosis aún pueden causar envenenamiento. 

DOSIS

Se desconoce la dosis y duración óptima de tratamiento, además qué laa dosis están en constante estudio por lo que no deben considerarse como tratamiento definitivo, el siguiente esquema fue expuesto por la FDA. 

Dosis oral

• Adultos que pesan 50 kg o más Los datos disponibles son limitados y no se ha establecido la eficacia. La FDA sugiere 1000 mg VO el día 1 y luego 500 mg VO de 4 a 7 días o en pacientes que no pueden inscribirse a un ensayo clínico, o que pesen menos de 50 kg 500 mg VO dos veces al día durante 10 días también se evalúa solo y en combinación. Los datos preliminares sugieren que la cloroquina puede inhibir la exacerbación de la neumonía, mejorar los hallazgos de las imágenes pulmonares, promover la conversión de virus negativos y acortar el curso de la enfermedad.

• Bebés y niños

La eficacia y la dosificación óptima en pacientes pediátricos no están establecidas; sin embargo, según la extrapolación de la dosificación pediátrica para otras indicaciones y las dosis comparativas al régimen de dosificación para adultos sugerido para COVID-19, 8.3 mg (5 mg base) / kg / dosis PO dos veces al día [Máx .: 500 mg / dosis (300 mg base / dosis)] se está utilizando en dosis pediátricas limitadas

Por otro lado, la cloroquina ha sido declarado oficialmente como agente médico para COVID-19 en la sexta edición del plan de diagnóstico y tratamiento de la neumonía por coronavirus publicado por la Comisión Nacional de Salud y Atención de China el 19 de febrero de 2020. La dosis recomendada para adultos es de 500 mg. / día, que es la dosis máxima sostenible en el cuerpo humano.

DESVENTAJAS

La principal preocupación de muchos científicos es la impulsividad y supremo optimismo de personas que promueven el uso del medicamento de manera incontrolable y difícil de darle un seguimiento científico.

El editor coordinador del Grupo Cochrane de Enfermedades Infecciosas, Paul Garner, de la Escuela de Medicina Tropical de Liverpool, advirtió que actualmente "no hay absolutamente ninguna evidencia de que la cloroquina sea efectiva en personas infectadas con coronavirus" y dijo que "no debería ser administrado fuera del contexto de un ensayo controlado aleatorio ".

Además dijo

“Esta es una nueva infección; La cloroquina podría incluso hacer daño. Tenemos que tener los ensayos para evaluar esto ”, dijo Garner.

Otra preocupación es el abuso desmedido por la población general, la automedicación y el desabasto de medicinas, problemática que fue expuesta por Anthony Fauci, el inmunólogo de 79 años, ha sido director del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas durante 40 años, pero la pandemia lo ha convertido en un portavoz de la actual administración estadounidense.

Ha corregido a Trump en varias ocasiones durante las sesiones informativas, más recientemente lo corrigió cuando el presidente promociono la cloroquina como un "cambio de juego". Las afirmaciones de Trump provocaron un desabasto sobre el medicamento, que ha dejado a los pacientes con lupus y artritis reumatoide incapaces de surtir sus recetas.

Un hombre en Arizona murió y su esposa está en estado crítico después de que se automedicaron con una forma de cloroquina utilizada para limpiar las peceras.

Efectos adversos

Pacientes con exposición a largo plazo a cloroquina pueden sufrir efectos secundarios graves, como retinopatía, defectos circulares (o maculopatía de ojo de buey), defectos diametrales en la retina y miocardiopatía. Los pacientes de edad avanzada y el uso más allá de los límites de dosis también se asocian con toxicidades de la terapia de cloroquina. 

Efectos adversos oculares

• Maculopatía irreversible y degeneración macular.
• Retinopatía irreversible con cambios en el pigmento de la retina (apariencia de ojo de buey).
• Defectos del campo visual (escotomas paracentrales).
• Discapacidad visual (es decir, visión borrosa y dificultad para enfocar)
• Nictalopía (ceguera nocturna).

Para los pacientes con factores de riesgo significativos, la monitorización debe incluir exámenes anuales que incluyen examen de agudeza visual a distancia corregida (BCVA), campo visual umbral automático (VF) y tomografía de coherencia óptica de dominio espectral (SD-OCT). Para las personas sin factores de riesgo significativos, los exámenes anuales generalmente pueden diferirse hasta los 5 años de tratamiento.

Se debe suspender la cloroquina si se sospecha toxicidad ocular, y monitorizar al paciente de cerca ya que los cambios en la retina y las alteraciones visuales pueden progresar después de la interrupción de la terapia.

Efectos adversos dermatologicos

• Eritema multiforme
• Síndrome de Stevens-Johnson
• Necrólisis epidérmica tóxica
• Dermatitis exfoliativa
• Erupciones cutáneas pleomórficas, Decoloración de la piel
• Liquen plano
• Prurito
• Reacción medicamentosa con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS).
• Fotosensibilidad
• Alopecia
• Decoloración del cabello
• Urticaria
• Angioedema
• Psoriasis
• Pustulosis exantematosa aguda generalizada (AGEP).

Efectos adversos hematologicos

• Agranulocitosis reversible
• Anemia aplásica
• Pancitopenia
• Anemia hemolítica.

Efectos adversos neurológicos, motores y psiquiátricos.

• Miastenia
• Hiporeflexia
• Dordera de tipo nervioso
• Tinnitus
• Dolor de cabeza (generalmente leve y transitorio)
• Convulsiones
• Polineuropatía
• Distonía
• Discinesia
• Protrusión de la lengua
• Tortícolis
• Psicosis
• Delirio
• Ansiedad
• Agitación
• Insomnio
• Alucinaciones
• Confusión
• Cambios de personalidad
• Depresión
• Ideación suicida.

Efectos adversos cardiovasculares

• Cardiomiopatía (que puede provocar insuficiencia cardíaca y, en algunos casos, desenlace fatal)
• Cambios en el electrocardiograma (ECG) (en particular, inversión o aplanamiento de la onda T con ensanchamiento de el complejo QRS)
• Hipotensión
• Bloqueo de rama
• Bloqueo AV
• Prolongación del intervalo QT
• Torsade de pointes (TdP)
• Taquicardia ventricular.
• Fibrilación ventricular.

El riesgo es mayor con dosis más altas, aunque se han informado casos con dosis terapéuticas. Se debe considerar la toxicidad crónica cuando se diagnostican trastornos de la conducción, como bloqueo de rama o bloqueo AV. Además, se han reportado casos de cardiomiopatía que resultan en insuficiencia cardíaca con algunos casos de desenlace fatal con cloroquina. La interrupción inmediata de la cloroquina puede prevenir complicaciones potencialmente mortales si se sospecha cardiotoxicidad.

Efectos adversos gastrointestinales

• Hepatitis
• Enzimas hepáticas elevadas
• Náuseas
• Vómitos
• Dolor abdominal
• Diarrea
• Anorexia.

Los efectos gástricos pueden minimizarse tomando cloroquina con los alimentos.

Además de esto, se ha demostrado que la cloroquina causa hipoglucemia severa, incluida la pérdida del conocimiento que podría ser mortal en pacientes tratados con o sin medicamentos antidiabéticos. Controle la glucosa en sangre y ajuste el tratamiento según sea necesario en pacientes que presenten síntomas clínicos de hipoglucemia durante el tratamiento con cloroquina.

Contraindicaciones

El uso de cloroquina está contraindicado en pacientes que tienen cambios en el campo visual o en la retina de cualquier etiología.

El uso de cloroquina debe abordarse con precaución en pacientes con enfermedad de Fabry. El medicamento puede causar una queratopatía que es clínicamente indistinguible de la queratopatía causada por la enfermedad de Fabry.

La cloroquina está contraindicada en pacientes con hipersensibilidad conocida a la cloroquina.

Se debe usar la cloroquina con precaución en pacientes con afecciones que pueden aumentar el riesgo de prolongación del intervalo QT, incluido el infarto de miocardio, accidente cerebrovascular.

La cloroquina no debe usarse en pacientes con psoriasis a menos que el beneficio para el paciente supere los riesgos potenciales porque puede precipitar un ataque grave de psoriasis.

La cloroquina debe usarse con precaución en pacientes con enfermedad hepática o alcoholismo porque el fármaco se metaboliza en el hígado y puede producirse una acumulación que produce efectos tóxicos. Los pacientes que reciben otros medicamentos hepatotóxicos también deben tratarse con precaucion

La cloroquina se debe usar con precaución en pacientes con enfermedades neurológicas, incluyendo discapacidad auditiva preexistente o trastorno convulsivo.

Se debe omar precaución en pacientes con hipoglucemia o diabetes mellitus. La cloroquina puede causar hipoglucemia grave y potencialmente mortal en pacientes con o sin medicamentos antidiabéticos. Advierta a los pacientes sobre el riesgo de hipoglucemia y los signos y síntomas clínicos asociados. Controle la glucosa en sangre y ajuste el tratamiento según sea necesario en pacientes que presenten síntomas clínicos de hipoglucemia durante el tratamiento con cloroquina.

La cloroquina atraviesa la placenta.

Tenga precaución cuando administre cloroquina a mujeres en periodo de lactancia. La cloroquina se excreta en la leche materna.  Sin embargo, las recomendaciones anteriores de la Academia Americana de Pediatría (AAP) consideran que la cloroquina generalmente es compatible con la lactancia materna, y la cloroquina tiene una dosis establecida en los bebés.

Por otro lado se habla mucho de la dosis óptima, por ejemplo:

La República Popular de China lo incluyó en la sexta versión de las pautas de tratamiento COVID-19. Esta guía estableció el uso de cloroquina en todo el país para pacientes con COVID-19, a una dosis recomendada para adultos de 500 mg dos veces al día durante no más de 10 días.

Pero se sabe que la dosis letal de cloroquina en adultos es de aproximadamente 5 g En el cuerpo humano, la cloroquina tiene un gran volumen de distribución con una vida media de eliminación de 20 a 60 días y una tendencia a acumularse en los tejidos metabólicamente activos en niveles más altos en comparación con la concentración plasmática (cómo habíamos visto en su mecanismo de acción). En vista de estas propiedades, la dosis recomendada de 500 mg dos veces al día puede acercarse rápidamente a los umbrales de peligro con un uso sostenido. En el curso máximo de 10 días, este régimen es sustancialmente más agresivo que los regímenes recomendados para el uso de cloroquina como antipalúdico. Los efectos del envenenamiento por cloroquina están bien documentados e incluyen retinopatía e inmunosupresión, con contraindicaciones en varias afecciones, incluido el embarazo.

VENTAJAS

Tanto la cloroquina como la hidroxicloroquina tienen perfiles de seguridad conocidos y las principales preocupaciones son la cardiotoxicidad (síndrome de QT prolongado) con uso prolongado en pacientes con disfunción hepática o renal e inmunosupresión, pero según los informes, han sido bien tolerados en pacientes con COVID-19. En palabras del profesor Robin May:

La cloroquina tiene una larga historia de uso clínico, el perfil de seguridad está bien establecido y es barato y relativamente fácil de fabricar, por lo que, en teoría, sería bastante fácil acelerarlo en ensayos clínicos y, si tiene éxito, eventualmente en tratamiento ".

Otra ventaja de ambos fármacos es que que no conllevan riesgos de complicaciones infecciosas, a diferencia de los fármacos inmunosupresores. Las respuestas gastrointestinales, como los vómitos y la diarrea, son los efectos adversos más comunes de estos dos fármacos.