Talla baja | Pediatría
La talla es un indicador con alta especificidad de la salud del niño.
El hipocrecimiento es definido como la disminución del crecimiento menor a 1 desviación estándar, engloba también a aquellos niños con una velocidad de crecimiento baja de forma mantenida, es decir, una velocidad de crecimiento inferior al percentil 25, es el marcador más sensible para la detección precoz de talla baja en el niño.
Clasificación:
Se reconocen tres grupos etiopatogénicos dentro de la clasificación propuesta por la Sociedad Europea de Endocrinología Pediátrica (ESPE):
1. Padecimientos debidos a un
desorden intrínseco de la placa de crecimiento.
Síndromes, displasias, pequeños para
la edad gestacional con falta de recuperación de talla, defectos en la mineralización.
2. Padecimientos que transforman e influyen en la placa de crecimiento.
Malnutrición, enfermedades en órganos y sistemas, deficiencia de hormona de crecimiento, de causa endocrina o metabólicas, iatrogénicas y pisco sociales.
3. Talla baja idiopática.
Otra forma de clasificar:
Normal o idiopática (80%)
- Talla baja familiar
- Retraso constitucional del crecimiento y del desarrollo
Patológica (20%)
- Armónico
° Causas prenatales
° Causas posnatales
- Disarmónico
Para abordar una talla baja en el paciente pediátrico se debe interrogar, los antecedentes familiares, la talla de los padres y su desarrollo puberal, la correlación de la talla del niño con la de sus padres es un aspecto muy importante en la valoración del paciente con talla baja. Es útil para distinguir los niños que son pequeños pero con una talla acorde con la talla familiar, de los que son pequeños para su propio potencial de crecimiento.
Se debe preguntar por el peso y talla al nacer del niño, preguntar acerca de las actividades físicas que realiza, su comportamiento, aprovechamiento escolar y horario de sueño, así como el tipo de trabajo y la relación afectiva entre los padres, realizar una historia alimentaria completa y la tolerancia digestiva antes del primer año de vida y su continuación. Investigar si el inicio del retraso en el crecimiento pudo tener relación con la introducción de algún alimento (ejemplo gluten) o con períodos de anorexia o trastornos digestivos. Es importante conocer el perfil psicológico y emocional de los padres.
En los países desarrollados, las alteraciones en el crecimiento de causa nutricional suelen producirse como consecuencia de patologías orgánicas o dietas inadecuadas voluntariamente asumidas (dietas vegetarianas estrictas, alergias alimentarias, etc.) o por trastornos del comportamiento alimentario (anorexia, bulimia nerviosa y síndrome de temor a la obesidad).
A la exploración física se debe identificar el hábitus corporal, ma evidencia de dismorfia o crecimiento desproporcionado durante la exploración física debe conducir a la investigación diagnóstica de causas genéticas de talla baja. La consanguinidad provoca un incremento significativo en la manifestación de desordenes genéticos recesivos relacionados con talla baja.
Realizar antropometría y registrar (mínimo cada 4 meses durante dos años), En recomendable tener en el expediente clínico del niño una gráfica de crecimiento correspondiente a su género, para tener a la mano la curva de crecimiento recomendada por la OMS.
La talla blanco familiar es la talla esperada para los hijos de una pareja determinada. Para obtener la talla blanco familiar se debe usar la siguiente fórmula.
Niños:
[(talla paterna + talla materna)/2] + 6.5 cm
Niñas:
[(talla paterna + talla materna)/2] – 6.5 cm
Del resultado se tomará, en ambos sexos, más menos 5 cm para establecer los percentiles 3 al 97 del potencial genético, o sea el crecimiento esperado.
Para valorar el crecimiento de deben hacer mediciones en intervalos fijos de tiempo, expresándose en cm/año.
En dos citas con periodicidad menor de un año, la velocidad de crecimiento se puede expresar en cm/año, calculándola a partir de la siguiente fórmula:
Velocidad de crecimiento (cm/año) = [Talla actual – talla previa)/No. de meses] x 12
Se considera normal una velocidad de crecimiento por encima del percentil 25 para la edad y sexo.
Se debe de medir los segmentos corporales pada valorar si la talla baja es armónica o disarmónica.
En el lactante y niño pequeño tomar en cuenta el tamaño y cierre de las fontanelas así como el desarrollo de la dentición y en el prepúber y púber realizar una estimación del desarrollo puberal valorando desarrollo genital en el varón (con orquidómetro de Prader o evaluando la longitud del eje mayor testicular)
Y el estadio de Tanner en ambos sexos.
Se debe realizar un interrogatorio dirigido y sistematizado por aparatos y sistemas, buscando enfermedades que afecten el crecimiento.
Aproximadamente del 19% al 59% de los niños con enfermedades gastrointestinales pueden tener, como única manifestación clínica talla baja, sobre todo cuando se han excluido otras causas de ella.
En el laboratorio se solicitará como primer paso:
- Biometría hemática con diferencial
- Velocidad de sedimentación globular
- Determinación sérica de urea, creatinina, gasometría venosa, cloro, sodio, potasio, calcio, fosforo y magnesio
- Fosfatasa alcalina
- Transaminasas
- EGO
- Estudio coproparasitoscópico seriado
Además el pediatra podrá considerar el uso de marcador de enfermedad celíaca, IGF-1, BP3, hormonas tiroideas y edad ósea.
Si el niño o niña presenta alteraciones faciales o genitales se le debe pedir un cariotipo, en los lactantes se pide urocultivo y en pacientes obesos se pide cortisoluria.
Edad ósea
La edad ósea se estudia realizando una radiografía de la mano y de la muñeca izquierda (O de la mano no dominante) en proyección postero anterior en mayores de 2 años, y en menores de 2 años se realiza radiografía de pie y tobillo izquierdos, se calcula por medio de las epífisis distales del cúbito y del radio, centros madurativos del carpo y las epífisis metacarpofalángicas y para interpretarse se utiliza alguno de los siguientes métodos: atlas de Greulich y Pyle para la mano y muñeca, método de Tanner y Whitehouse y Método SHS.
Se debe considerar que la edad ósea se encuentra retrasada o adelantada con respecto a la edad cronológica, cuando difiera al menos en 6 meses en caso de pre-escolares y en 2 años en escolares o adolescentes.
Talla baja familiar
Causa más frecuente de talla baja. Los parámetros antropométricos que presentan estos pacientes al nacimiento (peso, longitud y perímetro cefálico) son normales.
- Talla del recién nacido es algo inferior a la población general
- Historia familiar de talla baja
- curva de crecimiento igual o menor al percentil 3
- La pubertad se produce a la edad habitual
- La talla adulta final es baja pero esperada por su genética.
Retraso constitucional del crecimiento y desarrollo
80-90% puede alcanzar una estatura normal
- Talla del recién nacido normal
- Talla normal durante el primer año de vida, entre este momento y los 2 o 3 años hay una desaceleración transitoria, después de esa edad vuelven a recuperar su velocidad de crecimiento normal (5 cm por año aproximadamente)
- Edad ósea levemente atrasada
- Historia familiar de talla baja en la infancia y retraso puberal
Talla baja patológica
Pequeño para la edad gestacional o crecimiento intrauterino retardado
Aquellos que tienen una talla inferior a 2 desviaciones estándar o debajo del percentil 3 al nacimiento.
Las complicaciones médicas o las condiciones sociales maternas adversas, problemas fetales, ambientales y anormalidades de la placenta, pueden generar retardo del crecimiento
intrauterino con la manifestación de un recién nacido pequeño para la edad gestacional.
Hasta un 80% presentan una recuperación en los primeros 4 años de vida. Presentan un riesgo mayor de pubertad explosiva, el tratamiento con hormona del crecimiento (GH) es beneficioso.
Déficit de GH
Tienen hipocrecimiento armónico, a partir del primer año de vida, a la exploración física pueden presentar frente abombada, hipoplasia medio facial, adiposidad abdominal, manos pequeñas y micropene en niños.
Pueden presentar hipoglucemias ante ayunos prolongados, ictericia neonatal y la edad ósea retrasada.
En el laboratorio (test de estímulo):
- IGF-1 ⬇️
- BMP3 ⬇️
- GH ⬇️
Se debe realizar resonancia magnética hipotálamo-hipófisis.
El tratamiento es con GH recombinante.
Hipotiroidismo
En la exploración física podemos encontrar talla baja, sobrepeso, rasgos faciales toscos, macroglosia, retraso del cierre de as fontanelas, ictericia neonatal, extreñimiento, hernia umbilical y lo más grave, daño neurológico. Se debe hacer tratamiento sustititivo de hormona tiroidea.
Síndrome de Cushing
El signo más precoz es la disminución del crecimiento, puede haber a la exploración física talla baja, obesidad centripeta, HTA, hiperglucemia, giba de búfalo, y estrías rojo-violaceas.
La causa más frecuente es exogena (por medicamentos como los glucocorticoides), también se debe descartar tumor suprarrenal (en este caso la presentación es brusca y con virilización) y enfermedad de Cushing (tumor hipofisiario productor de ACTH).
Síndrome de Turner
Son mujeres que les falta un cromosoma X (45, X0) tienen talla baja disarmónica y ciertos razgos característicos como hipotelorismo, orejas con implantación baja y retrovertidas, cabello con implantación baja, pterigum colli, mamilas separadas, tórax ancho, piernas cortas y cubito valgo.
Además se asocian a enfermedad celíaca, hipotiroidismo y diabetes. Se deben descartar cardiopatías congénitas como la coartación aórtica y malformaciones renales. Tienen hipogonadismo hipergonadotropo qué requiere de tratamiento de sustitución, además se benefician del tratamiento con GH.
Alteración del gen SHOX
El gen short stature homeoboxcontaining gene (SHOX) esta implicado en el desarrollo de la estatura y de los huesos, esta en los cromosomas X e Y y se necesitan la copia de ambos padres para el desarrollo normal. La alteración de este gen explica hasta el 15% de las tallas bajas familiares. La ausencia completa de una copia explica la talla baja en el síndrome de Turner antes descrito, y la ausencia de ambas copias se asocia a displasia mesomélica, una variedad de enanismo grave.
Si la alteración de SHOX se asocia a deformidad de Madelung se llama discondrosteosis de Leri-Weill.
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