Quemaduras | Urgencias
Nos enfocaremos más en el estudio de las quemaduras de grado 2 y 3, e identificar rápidamente el daño, para salvar vidas debemos hacer especial énfasis en salvaguardar la vía aérea como prioridad, se debe de detener el proceso de quemadura y establecer un acceso venoso lo más pronto posible.
Las manifestaciones clínicas de lesiones por inhalación son:
• Quemaduras faciales o en el cuello
• Quemaduras de las cejas y vibrisas nasales • Depósitos carbonáceos y cambios inflamatorios agudos en la orofaringe
• Esputo carbonáceo
• Ronquera
• Antecedentes de confusión mental y/o encierro en un ambiente en llamas
• Explosión con quemaduras en la cabeza y en el torso
• Niveles de carboxihemoglobina mayores al 10% en un paciente víctima de un incendio
La presencia de cualquiera de estos hallazgos sugiere una lesión aguda por inhalación y dicta la necesidad de intubar al paciente. El traslado a un centro de quemados está indicado si hay una lesión por inhalación.
El estridor tiene lugar tardíamente y es una indicación para realizar una intubación endotraqueal de inmediato, también las quemaduras circunferenciales en el cuello pueden ocasionar edema de los tejidos alrededor de la vía aérea por lo que es recomendable intubar.
Una vez asegurada la vía aérea se debe quitar toda la ropa al paciente, esto incluye joyas y relojes, no se debe arrancar la ropa que esté adherida.
En caso de quemadura química se deben cepillar los polvos químicos secos de la herida y la persona a cargo debe evitar el contacto directo con estas sustancias.
Asimismo, se deben lavar las áreas superficiales del cuerpo con cantidades abundantes de agua.
Finalmente, con el fin de prevenir la hipotermia, se debe cubrir al paciente con cobertores limpios y secos.
Si el paciente tiene quemaduras de más del 20% de la superficie corporal requiere reanimación con volumen por lo que se debe establecer una vía intravenosa de grueso calibre (por lo menos con un catéter calibre 16G) en una vena periférica.
Si el grado de quemadura impide la colocación del catéter por piel que no esté quemada, habrá que colocar el catéter en una vena accesible aunque sea por piel quemada, preferentemente se deben utilizar los miembros superiores.
Una vez canalizado se debe comenzar la infusión con una solución cristaloide isotónica, preferentemente Ringer Lactato.
Se debe hacer una historia clínica AMPLIA, aquí puedes leer para saber como realizarla.
Además se debe investigar si hubo explosiones, la hora en que ocurrió la quemadura y sii fue en espacios cerrados.
Si la historia resulta sospechosa, se debe considerar la posibilidad de maltrato o intento de suicidio.
También se debe cuestionar si el paciente está vacunado contra el tétanos.
Se debe averiguar la cantidad de superficie corporal quemada, para ello usamos la regla de los 9 de Wallace que varía en los pacientes pediátricos.
Para superficies irregulares es útil saber que la palma de la mano del paciente (incluyendo los dedos) representa aproximadamente el 1% de su superficie corporal.
Una vez establecida la superficies corporal quemada, valoraremos la profundidad y el grado de quemadura para clasificarla.
Las quemaduras de primer grado presentan eritema, dolor y no ponen en peligro la vida de forma inmediata. El ejemplo clásico es la quemadura solar.
Las quemaduras de segundo grado son de apariencia roja o moteada, con edema asociado y con formación de ampollas, son de pariencia húmeda y
exudativa y presentan hipersensibilidad dolorosa.
Las quemaduras de tercer grado o de espesor completo tienen un color oscuro y una apariencia de cuero, translúcida, moteada o blanca como la cera. La superficie no duele y generalmente se presenta seca; puede estar enrojecida y no palidece con la presión.
Revisión primaria
Una vez en urgencias se debe revalorar el ABCDE, aquí puedes leer a detalle como.
Hay que destacar la importancia de asegurar una vía aérea definitiva en casos qué lo requieran si todavía lo se ha hecho, puede considerarse la intubación pero si el edema imposibilita la entrada del tubo endotraqueal se puede optar por una vía quirúrgica.
Se debe obtener una radiografía de tórax y la determinación de gases arteriales, la elevación de la cabeza y del tórax a 30º ayuda a reducir el edema del cuello y de la pared torácica.
Si hay una quemadura de tercer grado en la pared anterior y lateral del tórax que causa restricción severa del movimiento de la pared torácica, e incluso en ausencia de una quemadura circunferencial, puede ser necesaria una escarotomía de la pared torácica.
Debe administrarse oxígeno suplementario.
Siempre hay que presuponer la exposición a
monóxido de carbono en pacientes quemados en áreas cerradas. El diagnóstico de envenenamiento por CO se realiza por los antecedentes de la exposición y por medición directa de los niveles de carboxihemoglobina (COHb).
Los pacientes con niveles de CO menores de 20% no suelen presentar síntomas. Niveles más altos de CO producen:
• Dolor de cabeza y náuseas (20%-30%)
• Confusión (30%-40%)
• Coma ( 40%-60%)
• Muerte (>60%)
El color rojo-cereza de la piel es característico de la intoxicación por CO, pero es un hallazgo raro, y puede ser que únicamente se vea en pacientes moribundos. Por lo que no hay que esperar que el paciente se ponga así para sospechar de la intoxicación.
A causa de la alta afinidad del CO para la hemoglobina (240 veces más que la del oxígeno), desplazando la curva de disociación de oxihemoglobina a la izquierda.
El CO se disocia muy lentamente y su vida media es de 250 minutos (4 horas) mientras el paciente respira el aire ambiente, y de 40 minutos cuando respira oxígeno al 100%. Por lo tanto, cualquier paciente expuestos a monóxido de carbono deben recibir inicialmente oxígeno a alto flujo con una máscara de no reinhalación.
También es importante diagnosticar la inhalación de productos de combustión, incluyendo partículas de carbón y humo tóxico, porque duplica la mortalidad del paciente quemado, la fisiopatología de este proceso involucra el depósito de partículas de humo dentro de los bronquiolos distales, produciendo daño y muerte de células mucosas. El daño de la vía aérea ocasiona un incremento de la respuesta inflamatoria que, a su vez, incrementa la fuga capilar que provoca un defecto de difusión del oxígeno. Las células necrosadas tienden a descamarse obstruyendo la vía aérea. Este taponamiento de la vía aérea y el deterioro de los mecanismos de defensa contra las infecciones aumentan el riesgo de neumonía.
La Asociación Americana del Quemado ha definido 2 criterios para el diagnóstico de lesión por inhalación de humo: (1) exposición a un agente combustible y (2) signos de exposición al humo en la vía aérea inferior, por debajo de las cuerdas vocales, por broncoscopia.
Se debe tener en cuenta otras lesiones que contribuyen a causar shock hipovolémico. Puedes leer el manejo completo de un paciente en shock aquí.
Se debe colocar una sonda Foley para valorar el gasto urinario ya que es un parámetro confiable para evaluar el volumen sanguíneo circulante.
La tasa de administración inicial de líquidos en el paciente quemado requieren 2-4 ml de Ringer Lactato por kilogramo de peso por porcentaje de superficie corporal quemada. El volumen total calculado se administra de la siguiente manera: la mitad del volumen total se administra en las primeras 8 horas después de la quemadura, la mitad restante del volumen total se debe administrar en las siguientes 16 horas. Luego de iniciar esta tasa meta, la cantidad de líquidos debe ser ajustada para producir 0,5 ml/kg/h de orina en adultos y 1 ml/kg/h en niños. En pacientes muy pequeños ( < 10 Kg) muchas veces es necesario agregar glucosa a los líquidos intravenosos para prevenir la hipoglucemia.
Las arritmias cardiacas pueden ser el primer signo de hipoxia y de anormalidades electrolíticas o ácido-base por lo que esta indicado realizar un electrocardiograma.
Hay que recordar que la acidosis persistente puede ser causada por envenenamiento con cianuro, por lo que debe considerarse la valoración por el servicio de toxicología.
Revisión secundaria
Se debe estimar el grado y la profundidad de la quemadura con mayor exactitud, evaluar la presencia de lesiones asociadas y pesar al paciente.
Realizar exámenes de laboratorio, biometria hemática, tipo sanguíneo y pruebas cruzadas, gases arteriales con carboxihemoglobina (COHb), glucemia, electrolitos y prueba de embarazo para todas las mujeres en edad fértil.
El síndrome compartimental se debe sospechar al haber aumento del dolor con los movimientos pasivos, tensión, entumecimiento y, finalmente, disminución del pulso distal. Si la presión compartimental es > 30 mm Hg, está indicada la escarotomía.
Para mantener la circulación se deben quitar todas las joyas de las extremidades y revisar si hay cianosis, deterioro en el llenado capilar y signos neurológicos progresivos, como dolor tisular profundo y parestesias, de preferencia usando un eco doppler.
La fasciotomía es muy rara. Sin embargo, en pacientes con trauma esquelético, con lesiones por aplastamiento, con lesiones por electricidad de alto voltaje o con quemaduras que involucren tejido por debajo de la fascia, este procedimiento puede ser necesario para restaurar la circulación.
Se debe colocar una sonda nasogástrica y conectarla a un equipo de succión si el paciente tiene náuseas, vómitos o distensión abdominal o si las quemaduras comprometen más del 20% de la superficie corporal total.
Los analgésicos, narcóticos y sedantes deben ser administrados en dosis pequeñas y frecuentes por vía intravenosa solamente.
Con solo cubrir la herida mejora el dolor cubriendo suavemente la quemadura con sábanas limpias y desviando las corrientes de aire.
No se deben reventar las ampollas ni aplicar agentes antisépticos. La aplicación de compresas frías puede causar hipotermia; no se debe aplicar agua fría a un paciente con quemaduras extensas(> 10% de la superficie corporal total).antibióticos profilácticos no están indicados, la inmunización antitetánica debe realizarse si el paciente no esta o no sabe si esta inmunizado.
Quemaduras químicas
Las lesiones químicas pueden ser causadas por exposición a ácidos, a álcalis y a derivados del petróleo, las qué quemaduras con álcalis penetran más profundamente.
Es indispensable remover la sustancia química rápidamente, si presenta polvo seco en la piel, debe ser eliminado con un cepillo suave antes de irrigar con agua. De lo contrario se debe eliminar la sustancia química lavando el área con gran cantidad de agua; de ser posible, utilizando una ducha o manguera por lo menos durante 20 a 30 minutos, las quemaduras por álcali requieren una irrigación más prolongada. Las quemaduras alcalinas en los ojos requieren de irrigación continua durante las primeras 8 horas después de la quemadura.
Quemaduras eléctricas
Los dedos, son muy vulnerables a las lesiones por que quemadura eléctrica, y puede haber trombosis local y lesión nerviosa, es fecuente el síndrome compartimental por lo que se debe considerar las fasciotomías, también puede haber daño esquelético, rabdomiólisis y por esta misma puede haber falla renal aguda.
La rabdomiólisis se presenta si hay hemocromógenos en orina, la orina se ve café. En estos casos la administración de líquidos debe incrementarse para asegurar un gasto urinario de 100 ml/h en adultos o 2 ml/kg/h en niños <30 kg.
Las quemaduras electricas pueden aparentar ser superficialmente leves y ocultar un daño grave. Se debe considerar el manejo como paciente politrauma y mantener estable al paciente. Aquí puedes leer acerca del manejo del paciente politraumatizado.
Quemaduras por exposición al frío
La severidad de las lesiones por exposición al frío depende de la temperatura, de la duración de la exposición, de las condiciones ambientales, de la cantidad de ropa protectora, y del estado general de salud del paciente. Las temperaturas bajas, la inmovilización, la exposición prolongada, la humedad, la presencia de enfermedad vascular periférica y las heridas abiertas son factores que aumentan la gravedad de la lesión.
La congelación leve reversible o frostnip se identifica por dolor, palidez y entumecimiento de la parte del cuerpo afectado. Este tipo de lesión es reversible con medidas de recalentamiento y no causa la pérdida tisular.
La congelación severa irreversible o frostbite involucra la formación de cristales de hielo intracelulares con oclusión microvascular y, por ende, anoxia del tejido, hay lesión por repercusión, se puede clasificar en 4 grados:
Frostbite de primer grado: Hiperemia y edema sin necrosis de la piel.
Frostbite de segundo grado: Amplia y clara formación de vesículas acompañadas de hiperemia y edema con necrosis cutánea de espesor parcial.
Frostbite de tercer grado: Necrosis cutánea de espesor completo, generalmente con hemorragia y formación de vesículas.
Frostbite de cuarto grado: Necrosis cutánea de espesor completo, incluyendo músculo y hueso con gangrena.
Aunque algunos expertos simplemente clasifican el frostbite como superficial o profundo.
La fisiopatología ocurre por el daño endotelial microvascular, estasis y oclusión vascular.
El pie de trinchera (o la mano) ocurre por inmersión al frío y describe una lesión sin congelamiento de las manos o de los pies, típica en soldados, marineros y pescadores, ocurre daño tisular que está caracterizado por edema, ampollas, eritema, equimosis y ulceraciones. Pueden aparecer complicaciones como infección local, celulitis, linfangitis y gangrena.
El manejo de las quemaduras por frio implica retirar la ropa húmeda y ajustada debe ser reemplazada por mantas calientes y si el paciente puede beber, se le deben administrar líquidos calientes por vía oral.
Colocar la parte lesionada en agua circulando a 40º C hasta que regrese a un color rosado y haya evidencia de perfusión, no hay que frotar o masajear el área lesionada. Se debe usar analgesia adecuada y monitoreo cardiacoesto
Se requiere de varias semanas o de hasta meses de observación.
A menos que exista infección con sepsis, el desbridamiento quirúrgico o la amputación rara vez está justificada.
La hipotermia se define cuando la temperatura corporal central sea menor a 36º C e hipotermia severa cuando la temperatura corporal central sea menor a 32º C, el manejo incluye administración de líquidos intravenosos y sangre calentados y manteniendo un ambiente cálido para evitar la formación de coagulopatía.
Traslado a unidad de quemados
La Asociación Americana del Quemado establece los siguientes criterios para trasladar al paciente a una unidad especializada en quemados:
1. Quemaduras de segundo y tercer grado que afecten más del 10% en cualquier paciente.
2. Quemaduras de segundo y tercer grado que comprometan la cara, los ojos, los oídos, las manos, los pies, los genitales y el periné, así como las que comprometan la piel que recubre articulaciones principales.
3. Quemaduras de tercer grado de cualquier tamaño y cualquier grupo etario.
4. Quemaduras eléctricas significativas, incluyendo lesiones por rayos (un significativo volumen de tejidos profundos pueden estar lesionados, y esto causar insuficiencia renal u otra complicación).
5. Quemaduras químicas significativas.
6.Quemaduras por inhalación.
7. Quemaduras en pacientes con enfermedad preexistente que podría complicar el tratamiento, prolongar la recuperación o afectar la mortalidad.
8. Cualquier paciente quemado que tiene otro traumatismo asociado, tiene una morbimortalidad aumentada, y debe ser atendido primero en un Centro de Trauma hasta estabilizarse para luego ser trasladados a un centro de quemados con estas capacidades.
9. Los niños con quemaduras que son atendidos en hospitales sin personal calificado o equipo apropiado para su manejo y cuidado deberán ser trasladados a un centro de quemados con estas capacidades.
10. Quemaduras en pacientes que requerirán apoyo social, emocional o de rehabilitación especial por períodos prolongados, incluyendo casos en los que se sospecha abuso o negligencia a menores de edad.
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