Manejo del shock en urgencias | Urgencias

Veremos el estado de shock, su manejo y valoración en un ambiente de urgencias de shock-trauma, no me extendere mucho en la consideración de aspectos más detallados y secundarios del shock. 

Empezamos por la definición, el shock es un síndrome que se caracteriza por la incapacidad del corazón y/o de la circulación periférica de mantener la perfusión adecuada de órganos vitales. Provoca hipoxia tisular y fallo metabólico celular, bien por bajo flujo sanguíneo, o por una distribución irregular de éste. Incluye un conjunto de síntomas, signos y alteraciones analíticas y hemodinámicas que precisan una rápida identificación y tratamiento agresivo para reducir su elevada mortalidad.

El paso inicial en el manejo del shock es reconocer su presencia. Ningún signo vital ni examen de laboratorio pueden diagnosticar shock. 

Para identificar el estado de shock después de haber asegurado la vía aérea y una ventilación adecuada, evaluaremos la frecuencia y el tipo de pulso, la frecuencia respiratoria, la circulación superficial y la presión de pulso, la taquicardia y la vasoconstricción cutánea son las respuestas fisiológicas tempranas típicas. Cualquier paciente lesionado que esté frío y taquicárdico debe considerarse en estado de shock hasta que se demuestre lo contrario, (recordemos qué la taquicardia es cuando la frecuencia cardiaca es mayor de 160 en un infante, de 140 en un niño en edad preescolar, de 120 entre la edad escolar y la pubertad y de 100 en un adulto). Los pacientes mayores podrían no manifestar taquicardia, una presión de pulso disminuida sugiere una pérdida significativa de sangre y la participación de mecanismos compensatorios. El déficit de base y/o los niveles de lactato pueden ser útiles para determinar la presencia y severidad del shock.

El segundo paso en el manejo inicial del shock es identificar la causa probable del estado de shock. En pacientes traumatizados, este proceso está directamente relacionado con el mecanismo de lesión. La mayoría de pacientes en estado de shock tienen hipovolemia por lo que se inicia la reposición de líquidos aunque todavía no se demuestre si el shock es hemorragico.

Podemos hablar de los diferentes tipos de shock, para recordarlos a mi me gusta utilizar la mnemotecnia SHOCK qué puedes ver en esta imagen:

Sin embargo, en el contexto de urgencias politrauma debemos actuar rápido por lo que clasificamos el shock en hemorragico o NO hemorragico. Debemos evitar presuponer que existe una sola causa de shock, se clasifican para fines didácticos pero frecuentemente pueden coexistir. También vale la pena recordar qué los pacientes jóvenes y saludables pueden estar compensados por un periodo prolongado y deteriorarse súbitamente

El shock NO hemorrágico es menos frecuente, pero en los pacientes politraumatizados podemos destacar tres, el shock cardiogénico, neurogénico y séptico. 

Shock cardiogénico 

El trauma cardiaco contuso es una causa de shock cardiogénico, debe sospecharse cuando el mecanismo de lesión del tórax es la desaceleración rápida, requieren EKG para la monitorización urgente, la ecocardiografía puede ser útil en el diagnóstico de taponamiento o de ruptura válvular pero no siempre está disponible, el ecoFAST puede identificar líquido pericárdico y la posibilidad de un taponamiento cardiaco como causa de shock. Puede considerar la monitorización de la PVC (presión venosa central). 

El taponamiento cardíaco se asocia más a trauma torácico penetrante y se detecta por la presencia de taquicardia, de ruidos cardiacos apagados y de ingurgitación yugular con hipotensión. Se puede manejar con toracotomía o si no se puede, la pericardiocentesis ayuda de forma transitoria. 

El neumotórax a tensión puede simular el taponamiento cardíaco y es una verdadera emergencia quirúrgica, la presión intrapleural se incrementa y causa un colapso pulmonar total y una desviación del mediastino hacia el lado opuesto, con el consecuente impedimento del retorno venoso y la disminución del gasto cardiaco, las manifediltaciones clínicas incluyen la dificultad respiratoria aguda, enfisema subcutáneo, la ausencia de sonidos respiratorios, la hiperresonancia al percutir y la desviación traqueal, el nivel de emergencia de esta situación hace necesaria la descompresión torácica inmediata sin esperar una confirmación radiológica mediante la colocación apropiada de una aguja en el espacio pleural. 

Shock neurogénico 

Ocurre en el trauma raquimedular cervical o torácico alto que lleva a la pérdida del tono simpático, como característica clásica se presenta la hipotensión sin taquicardia, no se observa disminución de la presión de pulso y tienen a menudo un trauma torácico coexistente por lo que la reposición de líquidos si ayuda a la mejoría coincida, es recomendable la monitorización continua de la PVC. 

Shock séptico

El shock séptico inmediato a un trauma es poco común, pero puede darse si la llegada del paciente al departamento de urgencias demora varias hora y se ve más en pacientes con trauma abdominal penetrante con contaminación de la cavidad peritoneal. 

Shock hemorrágico 

La hemorragia es la causa más común de shock en el paciente traumatizado, la hemorragia se define como una pérdida aguda del volumen de sangre circulante.

El volumen de sangre normal en un adulto es de aproximadamente 5 litros, pero para calcularlo más exactamente se estima por el 7% del peso ideal del paciente (se usa el peso ideal y no el real para evitar errores en pacientes obesos) y en los niños es el 8-9% del peso ideal. 

En el shock hemorragico la fisiopatologia incluye la vasoconstriccion cutánea, muscular y visceral, el aumento de la frecuencia cardíaca, de hecho la señal circulatoria medible más temprana del estado de shock es la taquicardia. También aumenta la resistencia vascular periférica, aumenta la presión arterial diastólica y reduce la presión del pulso se liberan histamina, bradiquinina y endorfinas qué en conjunto aumentan permeabilidad vascular. 

En el shock hemorrágico temprano, el mecanismo compensatorio de contracción conserva el retorno venoso hasta cierto punto, pero cuando la hemorragia es excesiva la capacitancia venosa se ve reducida; de hecho, el método más efectivo de restitución de un gasto cardiaco adecuado y la perfusión final de los órganos es restaurar el retorno venoso a la normalidad mediante la localización y el control de la fuente de hemorragia asociada a restitución de volumen apropiado. 

También ocurre un cambio a un  metabolismo anaeróbico y empieza la formación de ácido láctico, gracias a estos dos factores se desencadena una acidosis metabólica. 

Simultáneamente sucede la liberación de mediadores proinflamatorios como la sintetasa de óxido nítrico inducible (iNOS), factor de necrosis tumoral (TNF), todos estos cambios finalmente provocan daño celular, alteraciones en la permeabilidad endotelial, edema tisular adicional qué si no se tratan de manera precoz y adecuada pueden llevar a la muerte.

Podemos estimar la pérdida sanguínea por la presentación clínica del paciente y dividirla en 4 grados, en la imagen que sigue vemos esto a detalle. 

Grados de hemorragia

Manejo inicial 

Debemos saber que en la mayoría de los pacientes politraumatizados se debe instituir el tratamiento como si el paciente tuviera un shock hipovolémico, para el resto del tratamiento te recomiendo leer acerca del paciente politrauma aquí.

Como ya sabemos debemos empezar el abordaje por el ABCDE, si gustas leer un pequeño repaso aquí. 

También debemos monitorizar los signos vitales, la diuresis y el nivel de conciencia,  para evaluar el nivel de conciencia podemos usar la escala de coma de Glasgow, puedes leer aquí una manera de aprender la escala. 

Se debe iniciar la administración de oxígeno suplementario para mantener una saturación de oxígeno por encima del 95%, poner en control las hemorragias evidentes, el establecimiento de accesos venosos adecuados y la evaluación de la perfusión tisular.

La hemorragia provocada por heridas externas puede ser controlada por presión directa en el sitio de sangrado, aunque la pérdida sanguínea masiva de una extremidad puede requerir de un torniquete. Una sábana o faja pélvica pueden utilizarse para controlar el sangrado por fracturas de la pelvis. La adecuada perfusión de los tejidos determinará la cantidad de líquidos que se requieren para la reanimación. Puede requerirse de cirugía o control angiográfico para detener una hemorragia interna.

Se debe evaluar el déficit neurológico, el nivel de conciencia, la motilidad ocular, respuesta pupilar, mejor función motora y el grado de sensibilidad. Esta información es útil para evaluar la perfusión cerebral. 

Una vez hecho el resto se debe desvestir completamente al paciente para examinarlo de manera cuidadosa de la cabeza a los pies en busca de posibles lesiones asociadas. Al desvestir al paciente, es esencial prevenir la hipotermia.

La dilatación gástrica puede causar hipotensión inexplicada o bradicardia y también aumenta el riesgo de aspiración de contenido gástrico, por lo que se debe considerar la colocación de una sonda naso u orogástrica, una complicación potencialmente fatal. 

Se debe de colocar una sonda Foley buscando hematuria y asegurar una evaluación continua de la perfusión renal mediante la monitorización del gasto urinario. 

Se debe establecer mínimo dos accesos vasculares con catéter de tamaño grueso, mínimo 16 GA.

Se prefiere canalizar las venas de los antebrazos y las antecubitales. Si las circunstancias impiden el uso de estas venas periféricas, se recomienda utilizar la técnica de Seldinger en el acceso venoso central (femoral, yugular o subclavia) con catéteres de grueso calibre. 

Tan pronto como las condiciones del paciente lo permitan, estas vías deben cambiarse en un ambiente más controlado por el riesgo de contaminación. Luego de haber intentado la inserción de un catéter en la vena subclavia o yugular interna, se debe tomar una radiografía de tórax para determinar la posición del catéter y para evaluar la presencia de neumotórax o hemotórax.

En niños menores de 6 años se debe intentar la colocación de una aguja intraósea antes de obtener una vía venosa central. 

Se deben extraer muestras de sangre para pedir exámenes de laboratorio como grupo sanguíneo y pruebas cruzadas, los análisis que se consideren apropiados, estudios toxicológicos y prueba de embarazo a todas las mujeres en edad fértil así como gases arteriales. 

Plan de líquidos

Para la reanimación inicial se deben utilizar soluciones electrolíticas isotónicas como Hartmann, Ringer Lactato o solución fisiológica enbolo, los líquidos deben estar

tibios para evitar la hipotermia. 

La dosis usual es de 1 a 2 litros para un adulto y 20 ml/kg para los pacientes pediátricos, la dosis debe basarse en la respuesta del paciente y debemos recordar que incluye cualquier líquido administrado en la fase prehospitalaria.

A través del gasto urinario, el nivel de conciencia y la perfusión periférica podemos saber si el paciente está presentado respuesta o no al plan inicial, si no hay respuesta debemos investigar lesiones no reconocidas (recuerda buscar sangre en tórax, pelvis, abdomen y muslo) u otras causas de shock, si se eleva rápidamente la presión arterial antes de que la hemorragia haya sido controlada de manera definitiva, se podría producir un incremento de la pérdida sanguínea. 

Recordar que los líquidos no son un sustituto al control definitivo de la hemorragia. La administración excesiva de líquidos puede exacerbar la triada mortal de coagulopatía, acidosis e hipotermia con activación de la cascada inflamatoria. 

En el caso de la acidosis metabólica provocada por hipovolemia no esta indicado el uso de bicarbonato. 

Una vez iniciado el plan de líquidos debemos de saber si existe respuesta, el volumen del gasto urinario es un indicador razonablemente sensible de la perfusión renal y, por lo general, los volúmenes urinarios normales significan un flujo sanguíneo renal adecuado si no fueron alterados por la administración de diuréticos, es uno de los principales parámetros en la reanimación y en la respuesta del paciente. 

La reanimación adecuada con líquidos debe producir una diuresis de aproximadamente 0,5 ml/kg/hora en el adulto, mientras que 1 ml/kg/hora se considera un gasto urinario adecuado en el paciente pediátrico. En niños menores de 1 año de edad, se debe mantener una diuresis de 2 ml/kg/hora.

Existen tres respuestas al plan inicial por parte del paciente, la respuesta rápida ocurre cuando reaccionan positivamente al bolo inicial y se mantienen hemodinámicamente normales después de recibir la dosis inicial, y los líquidos se han disminuido a la dosis de mantenimiento. 

Las indicaciones serian tener a disposición la sangre tipificada y cruzada solo por precaución.

La respuesta transitoria ocurre en los pacientes que responden al bolo inicial de líquidos. Sin embargo, una vez que se han disminuido los líquidos iniciales a la dosis de mantenimiento, estos pacientes empiezan a demostrar deterioro en los índices de perfusión, la transfusión de sangre y productos sanguíneos está indicada y requiere de control quirúrgico o control angiográfico de la hemorragia. 

La falta de respuesta, respuesta mínima o nula, ocurre cuando es insuficiente la administración de cristaloides y de sangre en el departamento de urgencias e indica la necesidad de una intervención definitiva inmediata (por ejemplo, cirugía o angioembolización) para controlar una hemorragia exanguinante, debe considerarse la posibilidad de shock no hemorrágico. Y se debe considerar el monitoreo de la PVC o la ecografía cardiaca

Restitución sanguínea 

El proceso de pruebas cruzadas completas toma aproximadamente una hora en la mayoría de los bancos de sangre.cuando no se puede conseguir sangre del tipo específico, se deben administrar concentrados de eritrocitos tipo O Rh negativo. Una vez que esté disponible, es preferible administrar sangre del tipo específico que la del grupo O.

Se deben de calentar los líquidos a 39º C, los cristaloides en un calentador o utilizando un horno de microondas, la sangre y sus derivados no se deben calentar en un horno de microondas, sino en calentadores de líquidos intravenosos. Es importante todo esto porque los pacientes con hipotermia pueden desarrollar coagulopatía más fácil, por ello la temperatura corporal es un signo vital importante que se debe monitorear durante la fase de evaluación inicial. Importante saber que un politrauma bajo efectos del alcohol y expuesto a bajas temperaturas tiene más posibilidades de desarrollar hipotermia. 

En cualquier paciente con un hemotórax importante debería considerarse la recolección de la sangre perdida para realizar una autotransfusión.

La transfusión masiva por definición es la de utilización de más de 10 unidades de paquetes de glóbulos rojos dentro de las primeras 24 horas de admisión y se la ha denominado reanimación balanceada, hemostática o de control de daños. 

La coagulopatía está presente en hasta 30% de los pacientes severamente lesionados en el momento de su admisión, El tiempo de protrombina, el tiempo parcial de tromboplastina y el recuento de plaquetas son estudios de base valiosos que se deben obtener en la primera hora por lo mismo. 

El reemplazo inadecuado de volumen es la complicación más frecuente del shock hemorrágico. 

Existen algunas situaciones complejas en donde debemos ser más precavidos y cuidadosos, ya que no siguen los patrones más frecuentes de deterio como las embarazadas, niños, atletas, pacientes geriátricos. Una consideración importante son los pacientes con marcapasos, se debe monitorizar la PVC. También ciertos medicamentos como la insulina, AINE, diuréticos y beta bloqueadores alteran la respuesta hemodinamica, es bueno hacer una historia clínica AMPLIA lo antes posible para revisar estos casos, aquí puedes leer más acerca de ello. 

¿El paciente sigue sin responder al manejo inicial? 

Cuando un paciente no responde a la terapia, se debe considerar la posibilidad de hemorragia no identificada, taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión, problemas ventilatorios, pérdida no reconocida de líquidos, distensión gástrica aguda, infarto del miocardio, acidosisdiabética, hipoadrenalismo y shock neurogénico. La reevaluación constante, sobre todo cuando las afecciones del paciente difieren. de los patrones esperados, es la clave para reconocer estos problemas lo antes posible.