Diabetes tipo 1 en niños | Pediatría

Diabetes tipo I, enfoque pediátrico

Ya hablamos de generalidades de la diabetes en mi publicación pasada, ahí vimos definiciones y valores normales así que recomiendo leerlo antes de leer este artículo. 

La diabetes tipo 1 es aquella qué tiene un déficit en la secreción de insulina (qué a menudo puede ser total) debido a la autodestrucción de las células beta en los islotes pancreáticos. Se subdivide en dos tipos, la tipo IA qué es mediada por mecanismo autoinmunes y la tipo IB qué es idiopática, es decir se desconoce su etiología. 

Es la endocrinopatía más frecuente en la infancia y adolescencia y tiene dos picos de incidencia, uno entre los 4-6 años y otro entre los 10-14 años. 

En cuanto a su patogenia, genéticamente se sabe que los genes HLA DR3 y/o DR4 están presentes en el 90% de los enfermos, aún así su componente heredofamiliar aunque existente es bajo entre el 4% y el 9.6% en hermanos afectados, se sabe que son de suma importancia loa factores ambientales qué pueden desencadenar la enfermedad en pacientes predispuestos.

Los factores ambientales se pueden dividir en factores dietéticos, en especial el gluten y factores infecciosos como la rúbeola el citomegalovirus y el Coxsackie, entre otros factores todavía poco explorados como la deficiencias de vitamina D, los bebés con un peso elevado al nacer, los bebes nacidos por cesárea, los cambios en la pubertad etcétera. 

Una vez que alguno o varios de estos factores ambientales ocurran y detonen una reacción inmunologica en individuos predispuestos qué provoquen una respuesta autoinmune, esta respuesta puede ser de dos tipos. 

El tipo celular, ocurre una insulinitis en donde los islotes pancreáticos se ven infiltrados por macrofágos y linfocitos T citotóxicos qué literalmente destruyen las células beta en donde se produce la insulina. 

Además puede ocurrir la reacción humoral, es decir los linfocitos B producen anticuerpos específicos qué atacan a las células beta, estos anticuerpos son 5, ICA, IAA, anti-GAD (los más usados en la clínica ñ), anti-IA2 y anti-znt8, estos anticuerpos son muy específicos al momento de diagnósticar diabetes tipo I, ya que la hiperglucemia con o sin síntomas más la presencia de uno o más anticuerpos en pacientes pediátricos es casi sinónimo de diagnóstico; pero, la ausencias de anticuerpos no descarta el diagnóstico, es decir es poco sensible, ya que los anticuerpos pueden presentarse en etapas tardías de la enfermedad o incluso no aparecer y limitarse a autoinmunidad celular. 

Manifestaciones clínicas 

Un 10-30% de los pacientes debutan con cetoácidosis, el resto de los pacientes normalmente presentan algún desencadenante (por ejemplo fiebre), y después aparecen unas 3 semanas con sintomatologia cardinal (en la diabetes 2 no suele ser tan rápido el avance) qué incluye polidipsia (toman mucha agua constantemente), poliuria (micción excesiva), pérdida de peso y polifagia (comen en exceso) aunque esta última no es frecuente en niños, de hecho lo contrario pueden tener falta de apetito y anorexia, esto debido a los síntomas de cetosis, ya que alteran el metabolismo, además esto mismo puede provocar dolor abdominal, disminución del rendimiento escolar y astenia. 

Otros síntomas son enuresis (mojan la cama cuando antes no lo hacían), sed, candidiasis vaginal, infecciones recurrentes en piel, vómito. 

Tras la presentación puede haber una fase de remisión clínica llamada luna de miel, pero no debe suspenderse el tratamiento ya qué esta mejoría clínica es momentánea. 

Diagnóstico

Como ya mencione en mi publicación anterior, se necesita los criterios de la Guideline for Diabetes in childhood and adolescence y los análisis inmunológicos qué detecten anticuerpos para diabetes tipo 1.

Seguimiento

Se deberá de realizar un seguimiento cada 5 años por oftalmología con revisión de fondo de ojo, con nefrología y examen de microalbuminuría y examen por neurología para conducción nerviosa. 

También debe hacerse valoración se la edad ósea para determinar el impacto sobre el crecimiento del niño y monitorear la HbA1c y péptido C para estudiar la evolución de la enfermedad. 

También debe de estudiarse posibles enfermedades autoinmunes concomitantes ya qué son más prevalentes en pacientes con diabetes tipo 1, en especial el hipotiroidismo por tiroiditis de Hashimoto. 

Según el estudio Diabetes control and complication trial (DCCT) demostró qué establecer objetivos de glucemia adecuada evita la progresión y el daño microvascular de la enfermedad. 

La American Diabetes Association (ADA) estableció los siguientes valores objetivos dependiendo la edad en niños:

Preescolares (<6 años) 

Glucemia preprandial 100-180 mg/dL

Glucemia postprandial 110-200 mg/dL

HbA1c 7.5 - 8.5%

Escolares (6-12 años) 

Glucemia preprandial 90-180 mg/dL

Glucemia postprandial 100-200 mg/dL

HbA1c <8.0% 

Adolescentes (12-19 años) 

Glucemia preprandial 90-130 mg/dL

Glucemia postprandial 90-150 mg/dL

HbA1c <7.5%

No debe variar mucho la glucosa ya qué debe evitarse el riesgo de hipoglucemia. 

Tratamiento

Para empezar se debe de fomentar la educación al paciente ya qué es una enfermedad que necesita completa disposición de padres y el niño para poder llevar un tratamiento eficiente y un seguimiento adecuado, esto incluye explicar los riesgos de consumir alcohol, tabaco u otras drogas conforme el niño crezca, también explicar las razones de las gulcometrias y los síntomas de alarma en caso de hipoglucemia o cetoácidosis. 

La adolescencia comprende un reto terapéutico al presentarse nuevas problemáticas, que deben de tratarse de manera conjunta e interdisipinarias. 

A los adolescentes qué empiezan a conducir, se les debe de explicar que la hipoglucemia leve altera significativamente la conducción, se recomienda medir la glucemia capilar para verificar que este bien y tomar carbohidratos de absorción rápida en caso que la glucosa este baja. 

Los desórdenes alimenticios pueden incrementar la omisión de insulina, o la disminución de las dosis, por lo que hay que detectarlos intencionadamente y darles el apoyo psicológico y terapéutico. 

El tabaquismo aumenta en los pacientes que dejan la clínica pediátrica por lo que es necesario explicar los riesgos cardiovasculares qué eso implica. 

La abstinencia es la mejor recomendación en cuanto al alcoholismo pero se debe educar al paciente para que si va a consumir alcohol lo haga correctamente y evitar las complicaciones. Se sabe que el alcohol provoca hipoglucemia, se sabe que esta hipoglucemia puede ocurrir incluso hasta 16 horas después del consumo de alcohol, se debe de consumir alimentos de hidratos de carbono mientras se bebe, antes de acostarse y al día siguiente, mantener una adecuada hidratación, y evitar el consumo de alcohol con el estómago vacío, debe evitarse el consumo excesivo de alcohol. 

En cuanto a las adolescentes, los anticonceptivos orales que se recomiendan son el preparado monofásico o trifásico con dósis bajas de estrógenos. No se recomienda el uso de anticonceptivos orales en pacientes con daño microvascular o macrovascular (esto se evidencia con los seguimientos anuales nefro y oftalmológicos principalmente). 

No se recomienda el DIU. 

Se debe hacer una valoración ginecológica anual. 

En cuanto al embarazo, solo debe ocurrir cuando la HbA1c este en rangos normales y SIEMPRE, y debe ser monitorizado desde antes de la concepción por un equipo multidisciplinario, todo esto con fines de evitar productos macrosómicos, con malformaciones y complicaciones en la madre. 

Las recomendaciones dietéticas incluyen:

- 50-60% de la energía debe ser obtenida de carbohidratos, principalmente altos en fibra. 

- 30-35% de la energía debe ser obtenida de grasas, principalmente monosatursdas, polisaturadas y ácidos grasos omega 3. Debe limitarse o restringirse el consumo de grasas trans, grasas saturadas y grasas hidrogenadas

- 10-15% de la energía debe ser obtenida de proteínas, específicamente 2g/Kg/día en niños y 1g/Kg/día en adolescentes. 

El ejercicio es una parte importante del tratamiento, debe considerarse qué las actividades extenuantes, los entornos fríos y las actividades acuáticas son de mayor riesgo para hipoglucemia por lo que no se recomiendan. La National Institute for Clinical Excellence recomienda lo sugiente:

- Monitorizar la glucemia capilar antes, durante y después del ejercicio. 

- Se recomienda el consumo de carbohidratos extra de fácil absorción, 15 gramos por cada 30 minutos de actividad física, en especial si la glucosa capilar baja de 126 mg/dL. 

- Suspender la actividad física si la glucosa capilar baja de 63 mg/dL

- No realizar actividad física si la glucosa esta por arriba de 270 mg/dL

Otras recomendaciones son la reducción de insulina durante las siguientes 12-24 horas de la actividad, además la interconsulta con un nutriologo capacitado para una dieta especifica. 

En cuanto al tratamiento farmacológico. 

Se deberá realizar un esquema llamado basal/bolo (es decir una insulina de acción prolongada basal que dure todo el día y una insulina de acción rápida después de las comidas). 

Para lograr esto se puede hacer mediante 3 regímenes de insulina:

 

- Régimen tradicional o convencional: 1,2 o 3 inyecciones por día de insulina rápida o ultrarápida mezclada con insulina intermedia. Un 60-75% debe administrarse por la mañana y un 25-40% por la noche. Un 30% debe ser insulina rápida o ultrarápida y el resto insulina intermedia. 

- Régimen intensivo: se administra una insulina de acción prolongada ultralenta en la noche con el 40-60% de la insulina total, el resto se administra antes de los alimentos con insulina rápida o ultrarápida. 

- Bomba de infusión: se deja un 45-60% de insulina basal y el resto se administra en bolos preprandial. 

En general se recomienda más el régimen intensivo pero puede variar y adecuarse a las necesidades y facilidad del paciente para mejorar el apego al tratamiento. 

En cuanto a la dosis esta varía:

En la fase de luna de miel se administra 0.5 U/Kg/día 

En preadolecentes se administra 0.7 a 1.0 U/Kg/día 

En la pubertad se maneja 1.2 a 1.5 U/Kg/día 

Para menores de cinco años se manejan esquemas especiales y deben de valorarse continuamente dependiendo de las glucometrías. 

Todo esto se hace mediante múltiples inyecciones subcutáneas, infusión subcutánea o mediante la bomba de insulina de la cual hablamos. Se recomienda que las inyecciones sean abdominales o en glúteos y muslos, se deben utilizar agujas de 8mm a 45° y/o la técnica del pellizco para evitar la inyección intramuscular. 

Se recomienda siempre tener insulina de reserva en casa para evitar incumplimiento en el tratamiento u otras emergencias. 

Se deberá de realizar mediciones de glucosa capilar 6-7 veces al día. Esto nos permite lograr los objetivos glucemicos, adecuar la insulina conforme a la actividad física. Se recomienda el uso de un glucometro con memoria y el uso de un diario para valorar síntomas o datos clínicos de relevancia. En general se recomienda el uso de un glucometro cuyas tiras sean las más baratas ya qué el mayor gasto monetario proviene de estas tiras. 

En caso de cetoácidosis se debe de tratar con glucosa regular intravenosa mediante perfusión continúa y quizá más importante la hidratación y corrección electrolítico

¿Cómo actuar en días de enfermedad? 

Los niños con diabetes tipo 1 al igual que todos, pueden presentar otras enfermedades no necesariamente relacionadas a la propia diabetes, la diferencia es que dejemos de tomar ciertas precauciones y monitorizar al paciente para evitar una descomposición de su diabetes. 

- Monitoreo más frecuente y constantemente de glucometrias 

- Medición de cetonas en orina

- Adecuada hidratación, fomentar un mayor consumo de líquidos (agua especialmente) 

Se puede usar paracetamol para controlar la fiebre, además de considerarse la inyección de una sola dosis de un antihemético para tratar el vómito. 

¿Cómo actuar ante cirugías en pacientes diabéticos?

Se deben seguir instrucciones especiales para los niños con diabetes tipo 1 dependiendo del horario de la cirugía o de si es una urgencia. 

La International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes recomiendan en niños en situación pre, trans o post quirúrgica con diabetes tipo 1 lo siguiente:

-  Insulina, incluso en ayuno 

- Infusión de glucosa en ayuno, antes de la anestesia

Esto con fin de prevenir la cetoácidosis y la hipoglucemia respectivamente.

La siguiente consideración será respecto a si es una cirugía programada (y en que horario) o es una cirugía de urgencia.

Cirugías matutinas 

- NO consumir alimentos desde medianoche

- Líquidos claros hasta 4 horas antes de la intervensión

- Omitir la dosis matutina de insulina

- Iniciar plan de líquidos e insulina intravenosa desde las 6-7 A.M.

- Mediciones capilares de glucosa cada 30 minutos desde la precirugia, pasando por la intervención y hasta que se despierte de la anestesia

- Mediciónes capilares de glucosa cada 4 horas después de haber despertado de la anestesia

- La glucemia debe mantenerse en todo momento entre 90 y 216 mg/dL

- El plan de líquidos se suspende hasta que el niño tolere vía oral, esto debe suceder antes de las 48 horas después de la cirugía

- El cambio de insulina IV a insulina subcutánea debe hacerse antes de la primera comida

- Suspender la Infusión de insulina 1 hora después de haber administrado la insulina subcutánea

Cirugías vespertinas 

- Administrar 1/3 de la insulina matutina

- Permitir un desayuno ligero

- Pemitir líquidos claros hasta 4 horas antes de la cirugía

- Iniciar la Infusión de insulina y plan de líquidos a más tardar al medio día

- El resto de indicaciones son iguales a las cirugías matutinas

En caso de cirugía de urgencia se debe recordar que la cetoácidosis puede simular un cuadro de abdomen agudo, está cetoácidosis puede precipitarse por una enfermedad aguda distinta y presentarse con dolor abdominal severo por causa de la cetoácidosis y NO necesariamente por la enfermedad aguda que desencadenó la cetoácidosis. 

En las cirugías de urgencia debe de priorizarse el equilibro hidroelectrolítico y el adecuado volumen sanguíneo.