Bronquiolitis | Pediatría
Es una infección respiratoria baja descrita como el primer episodio de sibilancias en niños menores de dos años de edad, precedido por signos y síntomas de infección respiratoria alta. El segundo o ulteriores episodios constituyen un cuadro denominado lactante sibilante recurrente. Supone la causa más frecuente de enfermedad y de hospitalización en menores de un año
El virus sincitial respiratorio (SRV) es el principal agente etimológico seguido por el metapneumovirus, virus de la parainfluenza, influenza A, adenovirus, rinovirus y Mycoplasma pneumoniae. La diferenciación entre bronquiolitis y neumonía es difícil y arbitraria.
Epidemiologia
La fuente de infección suele ser familiar, es una enfermedad estacional, ocurren brotes epidemiologicos entre octubre y febrero, especialmente en los meses de invierno, El SRV se transmite por contacto directo con las secreciones nasales. La diseminación del virus se produce desde uno o dos días previos al inicio de los síntomas y hasta por dos semanas después. La transmisión se produce por vía respiratoria mediante gotas, pero también es posible mediante fómites.
Patogenia
La reproducción viral ocurre en los bronquiolos en donde ocurre necrosis con la posterior regeneración de células epiteliales no ciliadas, lo que provoca retención de secreciones y obstrucción. Hay infiltrado peribronquial e interepitelial en donde predominan los linfocitos, la submucosa y la adventicia se presentan muy edematosa y a menudo hay neumonía intersticial con infiltrado linfocitario, por otro lado existe un factor inmunológico mediado por IgE, el cual libera histamina y leucotrieno C4 a la luz bronquial, con lo que se produce un espasmo del músculo liso y secreción de moco.
Todos estos mecanismos provocan la obstrucción bronquiolar (por el edema, el acúmulo de moco y detritus celulares) qué llevan a una hipoxemia progresiva compensada en principio por una polipnea hasta que el bebé se fatiga y ocurre una hipercapnia progresiva.
Cuadro clínico
Empieza en un lactante con un cuadro de vías respiratorias altas (como un catarro) con rinorrea y tos durante uno a tres días. La tos se vuelve más frecuente e intensa y la insuficiencia respiratoria se vuelve evidente y disminuye la ingesta de alimentos o el rechazo de las tomas. A la exploración física podemos encontrar fiebre qué es muy baja (37.5-38°C) o que está ausente. Cuando llega a 39-40°C hay que sospechar otitis media. La frecuencia respiratoria aumenta hasta encontrarse taquipneico con signos de distrés (aleteo nasal, retracciones intercostales y subcostales, lo cual depende de la gravedad), el tórax está hiperinflado y puede haber cianosis peribucal y ungueal. Al percutir el tórax hay hiperresonancia. Al auscultar a los pacientes, en la mayoría se escuchan sibilancias (lo más característico), audibles incluso sin estetoscopio. Además, también se perciben estertores crepitantes finos en la inspiración y, en ocasiones, en la espiración. El bazo y el hígado pueden palparse algunos centímetros por debajo del reborde costal como resultado del desplazamiento pulmonar por hiperinflación
Diagnóstico
El diagnóstico es clínico, no esta indicado los estudios de imagen de primera intención, está indicada la radiografía de tórax sólo en caso de dudas diagnósticas, enfermedad previa cardiológica, pacientes inmunodeprimidos o empeoramientos bruscos en donde podrá verse hiperinflación del tórax con aplanamiento de los diafragmas y algunas zonas de atelectasias, infiltrados y condensación, se distingue radiológicamente a la bronquiolitis de la neumonía es la sobredistensión pulmonar.
La gasometría arterial se pide en casos de importante dificultad respiratoria, somnolencia o hipoxemia mantenida y es vital para determinar la gravedad de la enfermedad, sobre todo el valor de la presión parcial de dióxido de carbono (PaCO2). Normalmente se encuentra entre 30 y 35 mmHg, pero cuando se eleva a 45-55 mmHg la insuficiencia respiratoria es inminente. La oximetría de pulso debe estar por arriba de 90%. En la biometría hemática se observa discreta elevación de los leucocitos, también se puede hacer el diagnóstico etimológico tomando una muestra de secreción nasal y realizando inmunofluorescencia.
Se debe hacer el diagnóstico diferencial con Clamidia qué clínicamente se presenta con conjuntivitis asociada.
Tratamiento
El tratamiento es principalmente con abundantes líquidos y nutrición oral en caso que el paciente pueda, dependiendo de la gravedad puede hacerse de manera ambulatoria con terapia percusiva al tórax.
Existen ciertos criterios clínicos para hospitalizar a un niño:
1. Lactantes con antecedente de prematurez.
2. Enfermedad cardiaca, pulmonar o inmunodeficiencia subyacente.
3. Lactante en los primeros tres meses de vida con frecuencia respiratoria mayor de 60 por minuto.
4. Saturación de oxígeno por oximetría de pulso menor de 92% al ambiente.
5. Antecedente de apnea.
6. Tolerancia deficiente a la vía oral o deshidratación.
7. Aspecto clínico grave.
8. Radiografía de tórax con áreas de atelectasias.
Una vez ingresado se puede iniciar con un plan de líquidos intravenosos y oxígeno suplementario a fin de mantener una saturación de oxígeno mayor de 95%. Y elevar la cabecera 30°.
Puede indicarse el uso de heliox (mezcla de helio con oxígeno), adrenalina nebulizada en casos concretos.
Se puede hacer una prueba terapéutica con salbutamol nebulizando cada 4 a 6 horas durante 12 horas. Si mejoran las sibilancias y la dificultad respiratoria, se continúa la terapia; de los contrario se suspende.
La ribavirina nebulizada, se administra durante 12 a 18 horas por 3 a 5 días seguidos. Esta terapia es muy costosa por lo que se seleccionan los pacientes:
1. Pacientes con enfermedad grave (PaO2
> 50).
2. Pacientes intubados.
3. Pacientes con cardiopatía congénita.
4. Pacientes con neumopatía (displasia broncopulmonar).
5. Pacientes con inmunodeficiencias
Pronostico
La mortalidad es elevada en niños con displasia broncopulmonar.
A la larga, 40 a 50% de los niños hospitalizados por este padecimiento tendrán episodios recurrentes de sibilancias durante dos o tres años y entre 10 a 15% padecerá asma por más tiempo.
Silbantes recurrentes
Como ya mencionamos algunos casos los pacientes vuelven a recaer en cuadros similares asociados a un inicio con enfermedad de las vías respiratorias altas qué terminan en episodios con silibancias, estos son los silbantes recurrentes.
Los podemos clasificar
- Sibilancias transitorias precoces en niños < 3 años (como en los casos de bronquiolitis aisladas qué ya describimos se asocian a VRS y NO persisten).
- Sibilancias persistentes en niño no atópico (Asociado a las infecciones recurrentes principalmente víricas por VRS, rinovirus, para influenza, influenza, adenovirusbacterias atípicas como Mycoplasma y Chlamydia) .
- Sibilancias persistentes en niño atópico (Concentraría los sibilantes relacionados con el asma del lactante y del preescolar, puede estar asociado a otras reacciones atópicas como rinitis alérgica).
- Sibilantes en paciente con patología pulmonar específica (Peovoxado pr trastornos deglutorios como el reflujo gastroesofágico, enfermedades como la fibrosis quística, la discinesia ciliar primaria o la insuficiencia cardíaca, o las teraciones anatómicas, como anillos vasculares o tumores).
Para el diagnóstico debemos hacer una historia clínica detallando si el niño convive en una casa donde se fuma adentro, o esta expuesto a humo del tabaco, la contaminación, las mascotas, la estación en la que estamos o la asistencia a guarderías por los brotes epidemiologicos. Debemos descartar fibrosis quística, insuficiencia cardíaca o reflujo gastroesofágico. Debemos pedir una radiografía de tórax ante la persistencia o recurrencia de la bronquiolitis indiependientemente de la gravedad, aquí encontraremos los hallazgos ya mencionados de hiperinsuflación pulmonar, esta indicado el test de detección de virus en aspirado nasofaríngeo y el test del sudor para descartar fibrosis quística, también se le puede pedir pruebas de alergia.
El tratamiento puede hacerse con compresión torácica rápida con chaleco inflable, evitar la exposición al humo de tabaco, en las crisis agudas se usan broncodilatadores como el salbutamol, la terbutalina o el bromuro de ipatropio.
Para los períodos intercrisis se usa corticoides sistémicos en especial en los casos atópicos .
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