Asma | Pediatría
La etiología depende de factores genéticos de atópica y otros factores individuales como la obesidad, y de factores ambientales como alérgenos, infecciones como el virus sincital respiratorio y virus parainfluenzae, el tabaco, la contaminación ambiental, la higiene doméstica y la ausencia de lactancia materna.
La podemos clasificar en dos fases, temprana y tardía, la fase temprana se relaciona con la activación y desgranulación de los mastocitos o células cebadas, estos liberan prostaglandinas PGD2, PGF2, 9α11βP, tromboxanos, LTC-4 y cininas qué provocan la contracción del músculo liso bronquial.
La fase tardía se presenta entre 2 y 3 horas después del inicio con edema de la vía aérea, además de un aumento en eosinófilos, neutrófilos y linfocitos.
También se clasificar de estas dos maneras
Clasificación clínica del asma
Clasificación del control del asma
Para saber el nivel de control se realiza el asthma control test (AST) o test de control del asma, en donde se interroga al paciente y sus padres para saber el nivel de control del niño.
En cuanto a las manifestaciones clínicas, se describe una tríada clásica de disnea, sibilancias y tos, y a veces opresión torácica. Los síntomas del asma suelen ocurrir de modo paroxístico, en los lactantes el síntoma predominante es la tos, cuya semiología se describe como de inicio seco, pero que más adelante se torna productiva, con predominio de horario matutino y nocturno, que se desencadena con el ejercicio (tos, sibilancias u opresión torácica después de 5 a 6 minutos de ejercicio aeróbico moderado, que desaparecen después del reposo, con la intervención de un broncodilatador o sin ésta), las emociones y el llanto, y además se asocia a otras enfermedades como la rinitis alérgica y la dermatitis atópica.
A la auscultación destacan las sibilancias ocasionales que los padres pueden describir como un pitido o pillido, se deben buscar estigmas de dermatitis atópica o rinitis alérgica, como huellas de rascado, edema de cornetes, puentes de moco hialino, mucosa nasal pálida.
El diagnóstico en niños de más de 6 años es mediante la prueba de función pulmonar con la espirometría y la prueba broncodilatadora, el diagnóstico se confirma evidenciando un patrón obstructivo y una mejoría del FEVl mayor o igual al 12% después del uso de un broncodilatador como un beta adrenergico de acción corta, esto demuestra clínicamente la reversibilidad de la obstrucción.
El test de provocación bronquial inespecífica nos puede dar el diagnóstico si muestra una disminución del FEV1 de, al menos, un 20% sobre su valor basal tras la realización de una provocación inespecífica con histamina, metacolina o ejercicio físico, esto demuestra clínicamente la hiperreactividad bronquial.
La espirometria sólo puede practicarse en mayores de 6 años ya qué se requiere cooperación del niño y que este quieto. En los pacientes menores de esta edad el diagnóstico es clínico y debe establecerse mediante el conjunto de los hallazgos del interrogatorio y la exploración física del paciente, además de su respuesta terapéutica.
Otros estudios qué pueden ser útiles son la medición de la fracción de óxido nitroso exhalado (FeNO) que constituye un marcador no invasivo de inflamación eosinofílica de la vía aérea. La gasometría arterial es útil durante la crisis ya qué puede haber hipoxemia e hipocapnia (por hiperventilación).
Se puede pedir IgE sérica qué se mostrará elevada después de los 9 meses de edad. La radiografía de tórax puede ayudar a identificar hiperinsuflación o aumento de la trama peribronquial sirve para el diagnóstico diferencial y para observar posibles complicaciones.
La enfermedad asmática se le da tratamiento para sus dos etapas, que son la aguda y la crónica.
La etapa aguda, o crisis asmática o exacerbaciones asmáticas se clasifican valorarando la gravedad de la crisis, en niños, se emplea la escala de Pulmonary score qué a mayor puntuación, mayor gravedad de la crisis.
Los signos de extrema gravedad o riesgo vital inminente que son:
-Disminución del nivel de consciencia.
-Bradicardia.
-Respiración paradójica.
-Silencio auscultatorio.
El tratamiento de la crisis asmática es con agonistas adrenérgicos beta-2 de acción corta, anticolinérgicos (bromuro de ipratropio) y los esteroides sistémicos. La aminofilina intravenosa se usa si se requiere terapia intensiva. El sulfato de magnesio puede usarse en casos graves en que no haya mejoría al tratamiento estándar. Si el paciente esta utilizando esteroides nebulizador no se los deben suspender. Se debe realizar educación del paciente y su familia.
En el tratamiento crónico de la enfermedad se utiliza un tratamiento escalonado qué depende de la gravedad, se utilizan a dosis bajas, medias o altas de glucocorticoides inhalados, se pueden agregar agonistas adrenérgicos beta-2 de acción prolongada de acuerdo con la gravedad, además de antileucotrienos o xantinas de liberación prolongada, se debe administrar el tratamiento por espacio de 3 a 6 meses, tras lo cual debe revalorarse en función de la evolución, que conducirá a disminuir, aumentar o suspender el tratamiento.
Tratamiento escalonado GINA 2019
También es conveniente un control ambiental qué incluya una revisión de los potenciales alérgenos en la casa como personas que fumen tabaco, perros y gatos. El alergeno más potente en vías respiratorias es el ácaro del polvo de casa (Dermatophagoides farinae o pteronyssimus), Las recomendaciones más importantes para controlar dicho ácaro son forrar el colchón de los niños con un protector de poliéster plástico y cuando
se laven fundas y sábanas que sea en el ciclo de agua caliente de la lavadora.
La inmunoterapia son "vacunas de la alergia" y son codyuvantes del tratamiento del asma si se demuestra rinitis alérgica, la manera en que funcionan es mediante la reducción de los valores de IgE fomentando la creación de anticuerpos bloqueadores tipo IgG4, así disminuyen IL-4 e IL-5. Si existe respuesta clínica satisfactoria a este tratamiento después de un año, se prolonga por dos a tres años, si no, se suspende y se continúa con otro escalón terapéutico.
Pronóstico criterios de Castro-Rodriguez
Muchos niños van a recuperarse del asma después de los 5-7 años, el índice predictor del asma de Castro-Rodriguez nos menciona qué si es positivo hay un 65% de posibilidad qué el niño continue con el asma, si sale negativo hay un 95% de posibilidad qué su asma de resuelva espontáneamente.
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