Reflujo gastroesofágico en pediatría | Pediatría
Reflujo gastroesofágico en pediatría
El reflujo se define como el paso involuntario y pasivo del contenido gástrico al esófago, faringe, boca o fuera de ella.
La diferencia con el vómito es que en este ocurre con una contracción motora qué hace que el contenido sea expulsado con fuerza.
La regurgitación del lactante o reflujo esofágico fisiológico es el trastorno funcional más común en el primer año de vida, ocurre entre las 3 semanas y el primer año de nacido.
Se define como la regurgitación en dos o más ocasiones por día, 3 o más veces por semana, SIN síntomas acompañantes, suele ser posprandial (después de las comidas). A estos bebés se les suele llamar "regurgitadores felices", un termino muy gracioso qué nos recuerda que los bebés no presentan signos de irritabilidad como el llanto a causa de el reflujo.
Por otro lado, la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es la propia regurgitación o reflujo esofágico acompañado de síntomas o daño al tejido del esófago.
La etiopatogenia ocurre principalmente por la relajación transitoria del esfinter esófago inferior, en los bebés es muy común el reflujo posprandial debido a que aun no se ha desarrollado bien el tono muscular esofágico ni el aclaramiento esofágico. Anatomicamente los bebés tienen un ángulo en la unión gastro-esofágico mucho más recto que favorece la regurgitación, además el retraso en el vaciamiento gástrico también esta involucrado con el reflujo.
Por otro lado el aumento de presión intraabdominal como ocurre al momento de llorar, toser o defecar también puede precipitar el reflujo así como ciertas alteraciones anatómicas como la acalasia, la atresia esofágica corregida, además la obesidad, trastornos psicomotores y los bebés prematuros.
En cuanto a la clínica, como había mencionado la regurgitación posprandial (después de la comida) es el síntoma más frecuente; PERO, en caso del ERGE ocurren otros síntomas qué pueden ser digestivos o extra digestivos.
Digestivos:
- Pirosis (el dolor ardiente en el cuello).
- Dolor abdominal.
- Irritabilidad (en caso de bebes y niños pequeños este y la mayoría de los síntomas lo expresan como un llanto inconsolable).
- Disfagia (se manifiestas en niños pequeños como rechazó a las tomas de alimento).
- Hematemesis (Vómito con sangre).
- Sangre oculta en heces.
- Anorexia.
- Vómito.
- Erosión dental (debida al reflujo y/o vómitos).
Extradigestivos
- Poca o nula ganancia de peso (Debido a la propia anorexia por la disfagia provocada por el reflujo).
- Malnutrición
- Síndrome de Sandifer (es un trastorno conductual, es decir el bebé lo hace en respuesta a la molestia de alimentarse ya qué disminuye su molestia, consiste en opistotonos [como si fuese tétanos], es decir se extienden los hombros, cuello y cabeza en respuesta a a la alimentación qué provoca reflujo).
Además está asociado a cuadros respiratorios de repetición ya qué el reflujo constante puede dañar el tejido de la vía aérea por la qué refluye y provocar síntomas como:
- Neumonías de repetición
- Laringitis de repetición (Se escucha a la auscultación un estridor intermitente al inspirar)
- Apneas obstructivas en el lactante
- Asma de difícil control
- Tos crónica (el síntoma respiratorio más frecuente)
- Sinusitis
Diagnóstico
En la mayoría de los casos una buena historia clínica y prueba terapéutica son suficientes para un diagnosticó en los casos leves.
En casos de ERGE se deben pedir estudios complementarios como los siguientes:
Serie esófago-gastro-duodenal
Este estudio nos sirve principalmente para observar y diagnosticar alteraciones morfologicas y anatómicas, NO diagnóstica ERGE pero puede usarse como estudio complementario.
pHmetría de 24 horas
Era considerado gold estándar (sin embargo en pediatría principalmente, un gran porcentaje de los pacientes con ERGE no tienen un reflujo ácido, algunos tienen reflujo alcalino o levemente ácido qué no son detectados por este estudio), permite constatar la exposición a ácido, su frecuencia y duración de los episodios, esto integrado con la clínica nos da una sensibilidad y especifidad muy buena.
pHmetría de 24 horas con impedanciometría
Es el gold estándar en la actualidad, ya que además de realizar la pHmetría, la impedancia identifica el reflujo no ácido.
Endoscopia con toma de biopsia
Es el estudio de elección para valorar y diagnosticar esofagitis y esófago de Barret, se debe considerar ante síntomas de alarma como la disfagia, hematemesis, anemia y haber fallado el tratamiento médico.
Gammagrafía esofágica
Es gold estándar para constatar retraso en el vaciamiento gástrico, es una prueba a considerar si se piensa que dicho retraso es la causa principal del reflujo.
Tratamiento
El tratamiento dependerá de si sabemos que es un reflujo no patológicos o francamente un ERGE, en caso de un regurgitador feliz quien no tenga síntomas ni complicaciones se le dará a los padres las recomendaciones generales para una buena alimentación y postura, en caso de ERGE el tratamiento farmacológico estará indicado acompañado de las recomendaciones generales.
Recomendaciones generales
Consiste principalmente en pautas dietéticas, sobre todo la enseñanza a los padres de como debe realizarse correctamente el amamantamiento y la alimentacion correcta de acuerdo a la edad del niño, además se recomienda disminuir el consumo de tomate, chocolate, menta, cítricos, bebidas carbonatadas, picante y cafeína. Por otro lado el espesamiento de la formula de leche en caso de los bebés es una medida controversial, por un lado existe evidencia en que una leche espesa favorece el alivio de síntomas y disminución de los episodios de regurgitación además de una mejor percepción de los padres; pero se ha demostrado que se puede deber a que los reflujos sean de menor intensidad y empeoren el aclaramiento esofágico y por consecuencia el reflujo dañe más el esófago pudiendo provocar una esofagitis qué pase desapercibida. Por lo tanto no se recomienda.
La otra recomendación general consiste en medidas posturales, se recomienda en bebés tenerlos en posición supina (es decir boca arriba) o lateral, ya que son seguras y pueden disminuir un poco el reflujo, en cambio NO se recomienda la posición prona (boca abajo) ya qué a pesar de que es la posición qué más disminuye el reflujo, esta relacionada a muerte súbita del bebé en la cuna.
El tratamiento farmacológico se basa en inhibidores de la bomba de portones como el omeprazol o esomeprazol (este es muy recomendado en pediátricos debido a su presentación en polvo más fácil de administrar) ya no se recomienda la ranitidina ni otros medicamentos antiH2 porque se han asociado a un aumento de enfermedades oncologicas.
La cirugía a elección es la funduplicatura de Niessen y esta indicado en casos refractarios qué no responden a tratamiento y tengan predisposición a complicaciones pulmonares o metaplásicas del esófago.
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