Descuido en los pacientes que NO tienen coronavirus | COVID-19
Descuido en los pacientes que NO tienen coronavirus.
A fines de marzo, Zoran Lasic, cardiólogo intervencionista del Centro Médico del Hospital de Jamaica y del Hospital Lenox Hill en Nueva York, estaba terminando sus horas clinicas cuando una enfermera colega se le acercó para pedirle consejo. Su esposo, un hombre de 56 años cuyo padre murió de un paro cardíaco repentino a los 55 años, había sentido presión en el pecho. La presión irradiaba por sus brazos y ocasionalmente hasta su cuello y, el día anterior, había estado acompañado de disnea y diaforesis, lo que lo preocupaba lo suficiente como para llamar a una ambulancia. Los paramédicos de emergencia hicieron un electrocardiograma, dijeron que se veía bien y le dijeron que llamara a su médico de atención primaria. Lo hizo, y se le informó que, dado el brote de COVID-19 de Nueva York, no era un buen momento para ir al hospital. Ahora, un día después, su colega le preguntó a Lasic, ¿qué deberían hacer?
Casi apopléctico, Lasic aconsejó una angiografía coronaria urgente, que realizó unas horas más tarde. El hombre tenía un trombo que se extendía desde su arteria descendente anterior proximal a media izquierda y se volvió hemodinámicamente inestable durante el procedimiento. Sin embargo, la revascularización fue exitosa y fue dado de alta al día siguiente con función ventricular izquierda preservada. Lasic, que describe un declive precipitado en toda la región de Nueva York en pacientes que presentan síndromes coronarios agudos, teme que otros no tengan tanta suerte. "Creo que el número de pacientes que no son coronavirus será mucho mayor que las muertes de COVID-19", dijo.
A medida que la pandemia de coronavirus enfoca la atención médica en el tratamiento de pacientes afectados y en la protección de otros contra la infección, ¿cómo cuidamos mejor a las personas con enfermedades no relacionadas con coronavirus? Para algunos, los nuevos riesgos pueden justificar la reconsideración de los estándares habituales de atención. Para otros, la necesidad de proteger a los cuidadores y preservar la capacidad de atención crítica puede tener en cuenta las decisiones. Y para todos, la transformación radical del sistema de atención médica afectará nuestra capacidad de mantener una atención de alta calidad.
Como Michael Grossbard, jefe de hematología del Hospital Langone de la Universidad de Nueva York dijo: "Nuestra práctica de la medicina ha cambiado más en 1 semana que en mis 28 años anteriores combinados".
La atención del cáncer, que a menudo implica terapia inmunosupresora, resección tumoral y tratamiento hospitalario, se ha visto desproporcionadamente afectada por COVID-19. Al igual que otros oncólogos, Grossbard, que trata principalmente el linfoma, tiene la tarea de revisar los protocolos de quimioterapia para minimizar tanto la frecuencia de las visitas de quimioterapia como el grado de inmunosupresión.
Por ejemplo, aunque los pacientes con linfoma de bajo grado generalmente reciben terapia de mantenimiento, no se recomendará por ahora porque requiere una visita al consultorio, empeora la inmunosupresión y mejora la supervivencia libre de progresión pero no en general. Han surgido otras modificaciones de protocolo debido a cancelaciones de cirugías electivas. Por ejemplo, a algunos pacientes con tumores sólidos, como los cánceres de seno y de recto, se les ofrece terapia sistémica antes, en lugar de después, de la cirugía.
Muchas modificaciones pueden no afectar los resultados a largo plazo. Eric Winer, un oncólogo del Instituto del Cáncer Dana-Farber, cree, por ejemplo, que administrar terapia antihormonal a mujeres con tumores de mama con receptores hormonales positivos y retrasar la cirugía probablemente no alterará la supervivencia general, aunque este enfoque no ha sido probado formalmente en la enfermedad en estadio I.
Pero incluso cuando existe una mayor incertidumbre acerca de las modificaciones del tratamiento, Winer ha quedado impresionado por la gran aceptación de muchos pacientes.
Hablé con la Sra. C., una paciente de Winer de 40 años que recientemente fue diagnosticada con cáncer de mama inflamatorio. El tratamiento generalmente involucra de 4 a 6 meses de quimioterapia seguida de escisión quirúrgica, aunque como dijo la Sra. C., "Cuando tiene cáncer, su primera reacción es 'Solo sáquelo de mi cuerpo ahora'". Pero mientras ella y Winer observaban COVID-19 diezmó Italia, comenzaron a discutir qué significaría para ella la evolución de la situación. Ella había comenzado a recibir una antraciclina, lo que aumentó su riesgo de infección, y se suponía que debía someterse a una cirugía en mayo. Cuando hablamos, no estaba claro si su cirugía continuaría o cuándo, pero ella y Winer habían acordado que si se posponía, reanudaría la terapia sistémica dirigida. Pareció tomar esta incertidumbre con calma, en parte porque la erupción característica del cáncer inflamatorio de seno desapareció después de que ella comenzó a recibir Herceptin (trastuzumab) hace unos meses. "Literalmente vi que mi cáncer se contraía", me dijo, "y estoy muy agradecida de que estemos donde estamos ahora, a diferencia de hace 25 años".
Suspender otros aspectos de la atención del cáncer tendrá consecuencias más graves. David Ryan, jefe de oncología del Hospital General de Massachusetts (MGH), dijo que tres grupos de pacientes lo preocupan más.
Los primeros son el subgrupo de pacientes con linfoma para quienes la terapia CAR-T es potencialmente curativa. Más de la mitad de estos pacientes reciben terapia en ensayos clínicos, muchos de los cuales se han detenido en medio de paros en toda la sociedad; incluso si la inscripción pudiera continuar, existe la preocupación sobre la necesidad de atención en la UCI en un sistema con recursos limitados.
Una preocupación relacionada es para los pacientes que requieren trasplantes de médula ósea, dado su alto riesgo de infección y la posible necesidad de atención en la UCI.
Finalmente, y lo más desgarrador para Ryan, son pacientes con tumores refractarios que se están acercando al final de la vida, pero para quienes una terapia dirigida experimental puede ser prometedora; De lo contrario, Ryan ofrecería la inscripción de estos pacientes en un ensayo de fase temprana. Un análisis reciente sugiere que dicha inscripción está asociada con un beneficio clínico en casi el 20% de los pacientes, y la participación permite a los pacientes tener algo de esperanza en sus últimos días y sentir que están "devolviendo" a la comunidad científica.
El costo individual, a medida que los ensayos clínicos se ralentizan, se refleja en uno social. Como Ryan, se lamentó: "No hay duda de que la investigación clínica en cáncer se retrasará al menos un año, ya que todos abandonamos lo que estamos haciendo para cuidar la oleada de pacientes".
Quizás el mayor desafío, entonces, es invisible: ¿Cómo podemos ayudar a las personas que tienen miedo de buscar atención para comenzar? Hasta la fecha, muchos mensajes de salud pública sobre coronavirus se han centrado en el distanciamiento social, la higiene de manos, el EPP para los trabajadores de la salud y la necesidad de aumentar las pruebas. Sin embargo, a medida que comenzamos a observar menos ingresos por emergencias comunes, como ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares, la necesidad de vigilancia sobre la transmisión viral no tiene por qué restar valor a un mensaje igualmente importante: coronavirus o no, todavía los médicos debemos atenderlo.
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