Tuberculosis infantil

¿Qué es la tuberculosis? 

La tuberculosis (TB) es una enfermedad infectocontagiosa granulomatosa crónica qué es prevenible y curable, es producida por el bacilo ácido-alcohol resistente (BAAR) Mycobacterium Tuberculosis, también llamado bacilo de Koch. La variedad más importante es hominis, aunque también esta bovis y las llamadas micobacterias atípicas. 

Fue el 24 de marzo de 1882, el día en que Koch describió la Mycobacterium tuberculosis como el agente etiológico de la TB, fecha en la que se celebra en la actualidad el Día Mundial de la Tuberculosis.

La Academia Americana de Pediatría  y la OMS señalan las siguientes definiciones: 

Exposición a tuberculosis: Para considerar que un niño está expuesto a la tuberculosis debe comprobarse un contacto reciente y sustancial (> 4 horas diarias) con algún adulto enfermo o sospechoso.

Infección tuberculosa latente: Es una situación en la que el niño presenta prueba a tuberculínica positiva, está asintomático y tiene una radiografía normal. 

La NOM-006-SSA2-2013 para la prevención y control de la tuberculosis en la atención primaria a la salud señala las siguientes definiciones y especificaciones de términos:

Caso de tuberculosis confirmado: a la persona en quien se ha identificado por laboratorio el complejo Mycobacterium tuberculosis en cualquier muestra biológica ya sea por cultivo, baciloscopia o por métodos moleculares.

Caso de tuberculosis no confirmado: a la persona con tuberculosis en quien la sintomatologia, signos físicos, elementos auxiliares de diagnóstico, respuesta terapéutica, sugieren la evidencia de tuberculosis y la baciloscopia, cultivo o métodos moleculares fueron negativos.

Epidemiología 

En el mundo ha habido un aumento general  tanto en su incidencia como en la gravedad de la TB. 

Según la OMS, una tercera parte de la población mundial, es decir unos dos mil millones de personas, está infectada por M. tuberculosis. De éstos, 5 a 10% desarrollará enfermedad tuberculosa.

 

En México, la tuberculosis es un problema de salud pública muy importante, donde cada año se diagnóstica un promedio de 16 000 casos nuevos, aunque en el 2019 se incrementó hasta un 150% llegando a 44 000 casos, de éstos casos la forma pulmonar es la más frecuente.

Se sabe que yay un discreto predominio de la enfermedad en el sexo femenino durante la infancia y en los pediátricos es más frecuente en menores de 5 años.

En especifico, aquí el riesgo para desarrollar tuberculosis dependiendo de los grupos de edad:

• Sida: 5-10% por año 

• Niños < 1 año: 43% 

• Niños de entre 1 y 5 años de edad: 24%

• Adolescentes: 15%

La pobreza, el SIDA, la resistencia a fármacos y la diseminación a partir de pacientes con infección latente son las causas más importantes de la pandemia actual de tuberculosis. La situación de los niños es todavía más grave por ser más vulnerables a la enfermedad que los adultos.

Normalmente los niños que desarrollen la enfermedad casi nunca serán bacilíferos, pero si es más frecuente ver las formas de tuberculosis más graves en niños, como la TB miliar y la TB meníngea. 

La tasa de mortalidad es un indicador útil para evaluar los programas de control de la tuberculosis. Sin ninguna acción de medidas sanitarias, el 50% de los adultos enfermos de TB muere dentro de 2 años y de los sobrevivientes 50% pasa a la cronicidad y el resto cura en forma espontánea. Además una persona con tuberculosis activa puede contagiar de 10 a 20 personas al año si no se trata, de ahí su importancia sanitaria.

Fisiopatologia

Son dos los factores que determinan el desarrollo de la tuberculosis: el medio ambiente y el estado inmunológico del huésped, este último se ve comprometido en casos de desnutrición, alcoholismo, estados de alto estrés, síndrome nefrótico y enfermedades como sarampión, tos ferina, varicela e infecciones por VIH o el uso de fármacos como esteroides y otros inmunosupresores. 

La mayor parte de los niños se infecta en su hogar, esto se ve favorecido por el Hacinamiento. De hecho se sabe que hay una rápida inactivación del bacilo por los rayos ultravioleta, por lo que ventilar y dejar entrar la luz del sol a los cuartos es una buena medida para controlar la bacteria. 

El agente etiológico de la tuberculosis es Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch, como ya habíamos mencionado es un bacilo aeróbico estricto, resistente al ácido y al alcohol, y que posee un crecimiento logarítmico. 

Las enfermedades producidas por las otras micobacterias reciben el nombre de micobacteriosis.

Los reservorios del bacilo son los individuos y animales infectados. La fuente de contagio casi exclusiva es el ser humano afectado de tuberculosis pulmonar con microscopia de esputo positiva.

La transmisión es básicamente aérea y requiere la presencia sostenida de un paciente infeccioso. 

El riesgo de infección depende del número de partículas eliminadas por el foco bacilífero y el volumen de aire en el cual se disemina así como la duración de la exposición. 

La primoinfección (es decir la infección primaria) es controlada por la inmunidad mediada por células en donde los macrofagos forman un granuloma, llevan al bacilo al interior del macrofago y estos lo llevan a los ganglios linfáticos mediastinicos.

Hay un periodo de incubación de entre 2 a 12 semanas. 

El bacilo tiene la capacidad de reproducirse en distintos sitios pulmonares, y varía su capacidad de reproducirse, puede hacerlo en 1) las paredes de las cavernas pulmonares, donde su reproducción es óptima, 2) las áreas con necrosis caseosas, 3) en el interior de los macrófagos y 4) en el interior de los focos fibróticos o calificados. 

Por lo general hay un foco inicial único localizado en los sectores medios o inferiores del pulmón, desde donde el microorganismo puede, eventualmente, diseminarse a los vértices y a otras partes del organismo y a esto se llama diseminación linfohematógena prealérgica o periodo pre alérgico, se llama así porque la PPD es negativa, esto todavía en el periodo de incubación y es normalmente asintomático y no hay hallazgos en la radiografía de tórax. 

Después de este período de incubación se queda lo que se conoce como infección latente tubérculosa  (cuando la primoinfección ya se desarrolló pero está "controlada" por el sistema inmune) qué puede (dependiendo de muchos factores, especialmente mientras el individuo se mantenga inmunocompetente) no desarrollar enfermedad y no llega manifestarse clínicamente de ninguna manera, a veces se puede encontrar calificaciones en las radiografías de tórax, pero 

hiperergia cutánea a la tuberculinapuede perdurar una calcificación visible a los rayos, pero aquí la PPD puede salir positiva en la mayoría de los casos y hasta un 10% de los pacientes con inumindad normal desarrollarán la enfermedad a lo largo de su vida, es por ello que todo reactor a la tuberculina es, en potencia, un caso de enfermedad. 

Después ocurre un segundo periodo, llamado periodo alérgico, que tarda en producirse alrededor de 6 a 24 meses, la PPD es positiva, y en la radiografía de tórax se observan anormalidades en 15 a 20% de los casos, clasicamente estos en donde hay  el llamado complejo de Ranke o complejo de Gohn caracterizado por una calificación del parénquima pulmonar (A esto se le llama el foco de Gohn) y calificación de uno o más ganglios linfáticos hilares, asociado a linfangitis, linfadenitis y neumonitis. 

En esta tuberculosis primaria de la qué estamos hablando lo común es que se trate clínicamente de formas leves, con tos, neumoganglionares (sólo 1 a 5% bacilíferas) o pleurales. 

 

El tercer periodo, llamado periodo de curación, aquí en la mayoría de los casos involucionan al foco Ghon o nódulo de Gohn (sin los otros componentes del complejo de Ranke o complejo de Gohn) qué es la calificación del parénquima pulmonar. 

En este período puede haber diseminación hematógena tardía hacia otros órganos, aparatos o sistemas, o que exista diseminación por contigüidad para ocasionar bronconeumonía como consecuencia de la abertura de un ganglio dentro del bronquio subyacente. Estas lesiones tardan en curar de 12 a 24 meses; en caso contrario puede producirse la tuberculosis postprimaria.

El mayor número de casos se manifiesta varios años después, durante el transcurso de la vida del infectado si su inmunidad declina (tuberculosis extraprimaria o postprimaria), por reactivación endógena de la infección primaria o superinfección exógena, cuando ocurre esta presentación suele ser cavitaria y bacilífera, suele presentarse en los lóbulos superiores de los pulmones, principalmente en el ápice.  

Casi 40% de los lactantes con una infección no tratada presentará la enfermedad en uno a dos años; 25 a 35% de los niños con tuberculosis presenta síntomas extrapulmonares.

Manifestaciones clínicas

Entre los menores de 15 años el 70% de los casos; a menudo son asintomáticos; pero 5% manifiesta la enfermedad durante los primeros 2 años de vida y presenta formas graves de tuberculosis y otro 5% la padece en cualquier etapa de la vida. 

La enfermedad tuberculosa es más frecuente entre los 25 y 44 años de vida. 

El compromiso pulmonar se ve en 71 a 77% de los pacientes que si presentan síntomas. 

Cuando su hay síntomas normalmente la presentación es lenta, progresiva e insidiosa con pérdida de peso o progreso inadecuado del peso, neumonía tendiente a la cronicidad, tos persistente, fiebre prolongada o de origen desconoció y hemoptisis.

Las adenopatías alrededor del árbol

traqueobronquial manifestadas como hipertrofia de los ganglios hiliares y mediastínicos son una de las características principales y más frecuentes de los pacientes con tuberculosis pulmonar primaria. 

Producen el síndrome del lóbulo medio, que se caracteriza por compresión extrínseca del bronquio, enfisema localizado, atelectasias o neumonía qué se manifiesta con tos y sibilancias. 

En los niños más grandes o adolescentes el cuadro puede ser similar al de un adulto con el clásico síndrome de impregnación bacilar con tos, astenia, adinamia, anorexia, sudación nocturna, pérdida de peso y fiebre. 

Otros síntomas qué nos hacen sospechar de TB son manifestaciones de hipersensibilidad como: 

Eritema nudoso

Eritema indurado de Bazin 

Queratoconjuntivitis flictenular

La tuberculosis miliar es una forma grave de tuberculosis manifiesta en los primeros seis meses de la primoinfección y es más frecuente en niños pequeños. Ésta se presenta tras la liberación masiva de los bacilos tuberculosos en el torrente sanguíneo, de manera que la enfermedad afecta dos o más órganos. A los rayos X se ven opacidades difusas micronodulares como en vidrio esmerilado con semejanza al grano de mijo de donde viene su nombre. Los síntomas incluyen fiebre, pérdida de peso, polipnea, cianosis, esplenomegalia y múltiples adenomegalias. Se acompaña de meningitis 30% de las veces. 

El derrame pleural o pleuresía tubérculos a predomina entre adolescentes. Es unilateral y silencioso, hay que sospecharlo en derrames unilaterales, con exudado, con auscultación de un frote pleural y ausencia de lesión pulmonar. El líquido característico es opaco, espeso, y puede ser hemorrágico,el recuento celular es alto con predominio linfocitario, pH ácido, glucosa disminuida, proteínas altas mayores de 4 g/dl y la DHL elevada (> 500 U/L). La biopsia pleural en sacabocado se utiliza para el diagnóstico, el PPD es positivo en la mayoría de los casos, el manejo es conservador y con antifímicos inmediatos. 

La meningitis tuberculosa

En la tuberculosis osteoarticular el sitio más frecuente de afección es la columna vertebral con 50% (enfermedad o mal de Pott). 

La tuberculosis ganglionar periférica o escrófula es más frecuente en niños mayores o adolescentes, el sitio cervical es el más frecuente, con ganglios indoloros, móviles y múltiples. Es la manifestación extrapulmonar más frecuente de TB en pediatría. 

La TB se puede manifestar como enfermedad cutánea, peritonitis, enteritis, adenopatías mediastínicas, obstrucción intestinal y genitourinaria. 

Existen otras formas menos frecuentes de afección de tuberculosis, pero prácticamente puede afectar a cualquier órgano del cuerpo, por eso se le llama la gran simuladora.

Tuberculosis congénita 

Es muy rara, si se sospecha se debe pedir PPD, radiografía de tórax, punción lumbar y cultivos. La transmisión se puede dar por dos vías: por la placenta o por el líquido amniótico. 

La vía placentaría el foco primario esta localizado en hígado. Al nacimiento la placenta debe estudiarse. 

En la vía del líquido amniótico, produce múltiples focos primarios, que se localizan en pulmón, intestino y oído. 

Esta forma se suele manifestar en la segunda o tercera semana de vida. 

Tuberculosis del recién nacido

La transmisión intrauterinauna es una complicación de la tuberculosis endometrial. 

Diagnóstico 

El diagnóstico de tuberculosis en niños se basa en varios criterios:

1. Epidemiológico: contacto con enfermo tuberculoso. 

2. Clínico: sintomatología sugestiva de Tb. 

3. Radiológico: patrón sugestivo de Tb. 

4. Bacteriológico: aislamiento de M. tuberculosis. 

5. Inmunológico: PPD positivo.

6. Anatomopatológico: granuloma específico.

En el contexto pediátrico el diagnóstico se basa en una fuerte presunción diagnóstica, prueba tuberculínica positiva, radiografía de tórax anormal y antecedentes de contacto con foco tubérculos. 

Algunos antecedentes personales relevantes:

 

• Vacunación con BCG. 

• Prueba tuberculínica previa. 

• Tratamientos antituberculosos previos. 

• Inmunodepresión. 

Radiología 

Ya hemos hablado de patrones sugestivos radiológicos, no hay ninguno qué sea patognomónico pero podemos sospecharlo en los suficientes casos:

Neumonitis

Adenopatía mediastínica y hiliares

En niños con tuberculosis pulmonar, el sello o hallazgo radiográfico es el tamaño relativamente grande e importante de la linfadenopatía, en comparación con el menor tamaño del foco parenquimatoso.

Las adenopatías hiliares y paratraqueales con o sin infiltrados pulmonares son típicos hallazgos radiológicos de la tuberculosis primaria en la infancia. 

Radiología con imagen miliar

Síndrome de lóbulo medio

Calcificaciones

Atelectasias

Consolidación alveolar

Densidades intersticiales

Derrame pleural

 

Cavitación

Bulas 

El complejo primario de Gohn (del qué ya hemos hablado), suelen verse con más frecuencia en la periferia y en el pulmón derecho y en los ganglios linfáticos mediastínicos anteriores y peritraqueales.

 

Tuberculina o PPD 

Es un estudio cuantitativo qué funciona gracias a una reacción inmunitaria mediada por células de tipo retardado. Sólo evidencia el contacto previo del individuo con el bacilo y no la enfermedad en si, y este mecanismo se genera después det la exposición a la en un periodo que varía entre 2 y 10 semanas.

La dosis estandarizada que recomiendan la OMS y la Unión internacional contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (UICTER) es de 2 UT de PPD. 

La tuberculina es un extracto de un cultivo de M. tuberculosis, un derivado proteínico purificado. Hay distintas clases de tuberculina pero en México y en la mayor parte del mundo se utiliza la danesa o PPD-RT lote 23. 

Para aplicar la prueba se realiza una inyección intradérmica en la cara dorsal del antebrazo, en la unión del tercio proximal con los dos tercios distales. Se debe formar una pápula de 5 mm. 

A esto se le llama el método de Mantoux y debe leerse dentro de las primeras 48 a 72 horas de aplicación. 

La induración se mide en milímetros mediante la técnica digital por palpación o por la técnica de la pluma o técnica Sokal. 

Es positiva una induración igual o mayor a 10 mm, pero en inmunosuprimidos o con VIH este límite es de 5 mm. Sólo las induraciones de 5 a 9 mm se consideran sospechosas de tuberculosis en áreas de baja incidencia, pero todas las cifras mayores de 10 mm son positivas de infección tuberculosa hasta no demostrar lo contrario.

La PPD puede arrojar falsos positivos en los siguientes casos:

—Vacunación previa con BCG. 

—Infección por micobacterias atípicas. 

—Transfusión de sangre de donantes reactores positivos. 

—Hematoma local. 

—Infección en el punto de inyección 

—Sensibilidad a los componentes de la tuberculina. 

—Mala preparación de la tuberculina. 

La PPD puede arrojar falsos negativos en los siguientes casos:

—Edad (recién nacidos de 0-3 meses y a partir de 60-65 años). 

—Fármacos (corticoesteroides y agentes inmunosupresores). 

—Infecciones víricas (VIH, varicela, parotiditis, sarampión, varicela, influenza, Epstein-Barr, Mycoplasma pneumoniae). 

—Infecciones bacterianas (fiebre tifoidea, brucelosis, tos ferina, lepra, TBC reciente, anergia prealérgica, Tb masiva o diseminada, pleuritis Tb). 

—Infecciones fúngicas (blastomicosis). 

—Vacunación con virus vivos en los 2 meses previos: sarampión, parotiditis, polio y varicela. 

—Deterioros metabólicos: insuficiencia renal crónica Hipoproteinemia (reducción proteínica acentuada, afibrinogenemia), desnutrición grave. 

—Enfermedades que afectan los órganos linfoides: enfermedad de Hodgkin, linfoma, leucemia crónica, sarcoidosis. 

—Estrés (cirugía, quemaduras, enfermedad mental, reacción injerto contra huésped).

—Problemas relacionados con la tuberculina o su producción. 

—Problemas relacionados con el método de administración y lectura como menor dosis administrada, inyección subcutánea, área de aplicación inflamada, retraso en la administración tras su extracción en jeringa, inexperiencia, error en lectura, error en registro. 

Se habla de conversión o viraje tuberculínico cuando una persona tiene una prueba negativa y se convierte en tuberculínico positivo en un plazo inferior a un año, esto representa una infección reciente con Mycobacterium tuberculosis, o cuando un individuo que pasa de ser no reactor a reactor con un aumento de 6 mm de la induración. 

Puede haber un efecto de refuerzo (booster) si se aplica la PPD dos veces seguidas causando qué salga falsamente positiva en la segunda prueba, esto puede evitarse si la segunda prueba se aplica de una a cuatro semanas después. Si la segunda prueba es positiva, se debe atribuir al efecto de refuerzo y no a la conversión reciente durante este breve lapso. Este fenómeno se desarrolla en una semana y pero puede persistir incluso durante un año o más.

El grado de actividad y de gravedad de la enfermedad no puede determinarse por el tamaño de la induración o el tipo de reacción. 

La ausencia de reactividad tuberculínica nunca descarta la tuberculosis. Las causas más frecuentes de un resultado falso negativo en las pruebas cutáneas son una mala técnica de aplicación y una lectura incorrecta de la reacción. Una vacunación previa con BCG nunca es contraindicación para realizar la prueba cutánea de tuberculina. 

Los niños y adultos de mayor riesgo son aquellos que han tenido contacto reciente con una persona infecciosa, los que presentan una forma clínica de enfermedad compatible con tuberculosis, o los enfermos con VIH o cualquier otra enfermedad inmunosupresora. En este grupo de pacientes la prueba de tuberculina se considera positiva si es igual o mayor de 5 mm e indica infección por M. tuberculosis.

Niños menores de 3 años se considera como positiva una reacción de induración igual o mayor de 10 mm. 

Como recomendación para realizar PPD si están en zona de alto riesgo para tuberculosis, se debe realizar antes de que ingresen a preprimaria y durante la adolescencia. Si el niño continúa en contacto con un tuberculoso adulto, la tuberculina se puede aplicar con un intervalo de cada tres meses.

¿Cuando exactamente es positivo una PPD? 

Induración de 5 mm o más en:

 • Niños en contacto muy cercano con casos contagiosos identificados o sospechados de enfermedad tuberculosa.

• Niños sospechosos de mostrar enfermedad tuberculosa: — Signos en las radiografías de tórax compatibles con tuberculosis activa o previamente activa. — Pruebas clínicas adicionales positivas para enfermedad tuberculosa. 

• Niños que reciben inmunosupresores (> 15 mg/d prednisona por > 1 mes). 

• Niños con VIH. 

Induración de 10 mm o más en:

• Niños con mayor riesgo de enfermedad tuberculosa diseminada. 

• Niños menores de 4 años. 

• Niños con otros trastornos clínicos como enfermedad de Hodgkin, linfoma, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica o malnutrición.

• Niños con una mayor exposición a enfermedad tuberculosa:

• Niños nacidos (o cuyos padres nacieron) en regiones de elevada prevalencia en el mundo.

• Niños expuestos con frecuencia a adultos infectados por VIH, sin hogar, consumidores de drogas ilícitas, residentes de asilos, encarcelados o en diversas instituciones de custodia. 

Induración de 15 mm o más se considera positiva en todos los casos. 

Niños en quienes está indicada la prueba de tuberculina en forma inmediata:

• Contactos de personas con tuberculosis contagiosa confirmada o sospechada (investigación de contactos).

• Niños con signos radiográficos o clínicos que sugieren enfermedad tuberculosa.

Niños en quienes se debe realizar PPD anual:

• Niños infectados con VIH. 

• Adolescentes en cárceles.

Cultivos

El único diagnóstico de certeza para la tuberculosis es el aislamiento del M. Tuberculosos mediante cultivo, permite, además de su identificación y conocer la sensibilidad antibiótico. 

Se realiza en medios sólidos (Lowenstein-Jensen, Stonebrink, Coletsos y Middlebrook), los cuales necesitan 3 a 8 semanas para su crecimiento y no se pueden considerar negativos hasta transcurridos 6 meses de la siembra.

 

También se puede re realizar en medios líquidos y en medios radiométricos como el sistema BACTEC los cuales en 5 a 7 días se pueden obtener los resultados del cultivo. 

La mejor muestra para diagnosticar tuberculosis pulmonar en niños de corta edad o adolescentes que presenten tos improductiva es el material de aspiración gástrica de la mañana, es más efectivo si es obtenido bajo ingreso hospitalario o mediante el lavado broncoalveolar dirigido mediante fibrobroncoscopia o lavado gástrico. 

La aspiración gástrica se realiza con la sonda gástrica colocando 20 a 60 ml de agua estéril, que luego se recolecta por aspiración.

El estudio de tres aspirados gástricos consecutivos descubre al bacilo en hasta 70% de los niños pequeños (de 0-12 meses) y en 30 a 50% de los niños mayores (> 12 meses) con TV pulmonar clínica.

En niños, un cultivo negativo nunca descarta el diagnóstico de tuberculosis. 

Baciloscopia

Se toma la muestra mediante esputo en niños mayores de 10 años o bien esputo inducido mediante la nebulización con solución salina, se utiliza la tinción Ziehl-Neelsen o la auramina-rodamina. Se utilizan 3 muestras diferentes para mayor sensibilidad, realizando así una baciloscopia seriada. 

La baciloscopia de esputo es positiva mediante la demostración de cinco o más bacilos resistentes al ácido y al alcohol en la lectura de 100 campos del frotis de la expectoración.

Clasificación 

Esta clasificación se basa en la relación que existe entre el huésped y la bacteria y se valora mediante la historia de exposición, infección y enfermedad. Sirve para el manejo del paciente y para fines epidemiologicos. 

Clase 0: Sin antecedentes de exposición tuberculosa y sin infección, estas personas no tienen exposición, son asintomáticos y su prueba tuberculínica es negativa. 

Clase 1: Con exposición tuberculosa pero sin evidencia de infección: estas personas cuentan con antecedentes de exposición pero con reacción tuberculínica negativa. La acción en esta clase depende del grado y tiempo de exposición, así como del estado inmunitario de la persona expuesta. Si mantiene una exposición importante después de tres meses, el seguimiento es con prueba tuberculínica 10 semanas después de la última exposición. El tratamiento debe considerar al caso como una infección tuberculosa latente, en especial en niños menores de 15 años y en personas con VIH. 

Clase 2: Con infección tuberculosa latente pero sin enfermedad: las personas en esta clase tienen reacción a la tuberculina positiva, estudios bacteriológicos negativos y ninguna evidencia clínica, radiológica ni bacteriológica de enfermedad.

Clase 3: Tuberculosis con actividad clínica: incluye todos los pacientes que clínicamente tienen tuberculosis activa confirmada con estudios clínico, radiológico y bacteriológico. Estos se pueden subclasificar dependiendo de lo suficiente:

LOCALIZACIÓN DE LA ENFERMEDAD: 

Pulmonar, pleural, linfática, hueso y articulaciones, genitourinaria, diseminada (miliar), meníngea, peritoneal y otros. 

ESTATUS BACTERIOLÓGICO: 

No realizado. 

Microscopia. 

PCR. 

Cultivo. 

Antibiograma Negativo. 

HALLAZGOS RADIOGRÁFICOS DEL TÓRAX: 

Normal. 

Anormal Cavitario o no cavitario.

Estable.

PRUEBA TUBERCULÍNICA: 

Positiva. 

Negativa. 

Clase 4: Tuberculosis sin actividad clínica, con episodios previos de tuberculosis o hallazgos radiográficos anormales pero estables en una persona con reacción tuberculínica positiva, estudios bacteriológicos negativos y sin evidencia clínica ni radiográfica de enfermedad actual o activa. 

Clase 5: Tuberculosis sospechosa (diagnóstico pendiente): pacientes que no han completado su diagnóstico definitivo y que no han recibido tratamiento. 

Diagnóstico diferencial 

Incluye asma, aspiración de cuerpos extraños, enfermedades linfoproliferativas, SIDA, micosis pulmonares, histiocitosis, sarcoidosis y algunos tumores.

Se debe recordar que 8 a 15% de la tuberculosis mundial se asocia con SIDA qué es una combinación letal. 

Tratamiento

El éxito del tratamiento depende de un diagnóstico acertado, la elección adecuada del esquema terapéutico, la correcta dosificación de los fármacos y el cumplimiento. La administración del medicamento debe ser supervisada en todo momento. 

Se utilizan cinco fármacos de primera línea o mayores: isoniacida, rifampicina, piracinamida, estreptomicina y etambutol. 

Los fármacos de segunda línea: kanamicina, capreomicina, etionamida, proteonamida, cicloserina, terizidona, ácido paraaminosalicílico (PAS), rifapentina y las quinolonas, estos se usan en caso de resistencias comprobadas a los de primera línea. 

TASE (tratamiento acortado con supervisión estricta)

Es la modalidad de elección. Se refiere a que los enfermos toman el medicamento bajo la observación y supervisión de otra persona (miembros del equipo de salud, médicos, enfermeras y especialistas en el manejo de esta enfermedad), quienes asumen la responsabilidad de garantizar la administración del medicamento. Explican al paciente el tiempo que llevará el tratamiento, sus efectos adversos, su control mensual y además lo hacen objeto de buen trato para estimular el cumplimiento del mismo.

El tratamiento se lleva en dos fases

Fase intensiva: de dos meses de duración, utiliza tres fármacos de primera línea (isoniacida, rifampicina y piracinamida); El tratamiento es continuo (a diario), con descanso los domingos (hasta completar 60 dosis).

Fase de sostén: de cuatro meses de duración, utiliza isoniacida y rifampicina, el tratamiento es intermitente hasta completar 45 dosis diarias o bisemanales por 15 semanas o trisemanales.

La estreptomicina o el etambutol se agregan

en los dos primeros meses de manejo cuando el caso índice sea farmacorresistente o sospechoso de serlo como en los casos de VIH (+), alcohólicos, presos, fracaso terapéutico, mal colaborador.

Tamnbien en formas clínicas importantes como TB con baciloscopia (+), formas miliares, adenopatías fistulizadas, serositis extensas o poliserositis. 

En la tuberculosis extrapulmonar por adenopatías el régimen terapéutico es el mismo que con la pulmonar, excepto en la miliar, meníngea y osteoarticular, en las cuales se recomienda de 9 a 12 meses.

El tratamiento con isoniacida en la tuberculosis latente tiene una eficacia de 100% si se cumple con apego completo por 9 meses y se puede dar a diario o en forma bisemanal. 

Según la Organización Mundial de la Salud, la Sociedad Británica del Tórax, la Sociedad Americana del Tórax y la Sociedad Española de Infectología Pediátrica, se recomienda utilizar los siguientes medicamentos y dosis en niños con infección tuberculosa latente: 

5-15 mg/kg/día de isoniacida o rifampicina, de 6 a 9 meses, y dosis intermitentes de 10 a 20 mg/kg/día 2 a 3 veces por semana por 6 a 9 meses.

Efectos adversos e interacciones medicamentosas:

Isoniacida: hepatitis, reacciones de hipersensibilidad cutáneas, neuropatía periférica 

Rifampicina: hepatitis, reacciones cutáneas, gastrointestinales y febriles 

Piracinamida: hepatotoxicidad, náusea, vómito, exantema, hiperuricemia, reacciones cutáneas. 

Etambutol: neuritis retrobulbar, artralgia y hepatitis; estreptomicina: nefrotoxicidad, ototoxicidad, vómito, reacciones de hipersensibilidad.

 Si las transaminasas aumentan cinco veces por encima de su valor superior normal y el paciente está asintomático, se debe disminuir la dosis a la mínima aceptable y se puede cambiar al esquema de dos a tres veces por semana, pero si las transaminasas se encuentran aumentadas y el paciente está sintomático indica hepatotoxicidad medicamentosa y el tratamiento se debe retirar de manera temporal hasta que las transaminasas lleguen a menos de dos veces el límite superior normal. Si los síntomas recurren al reactivar el tratamiento, se retira éste y se buscan otras alternativas. 

Se debe suplementar con piridoxina en niños desnutridos, con dietas deficientes en leche o carnes, alcohólicos y embarazadasl. 

Esteroides 

Se utilizan en la tuberculosis endobronquial y ganglionar, para enfisema, atelectasia, consolidación y en enfermedad miliar con cianosis e insuficiencia respiratoria, también estan indicados en casos de derrames sintomáticos de pleura y pericardio y meningitis. 

Se utiliza prednisona a dosis de 1 a 2 mg/kg/día durante 4 a 8 semanas, con reducción gradual posterior.

Control durante el tratamiento

El control clínico es mensual, el control radiológico es mensual o cada 2 a 3 meses hasta completar el esquema farmacológico. Se le debe asignar más importancia a la sintomatología y a la bacteriología, no necesita normalizarse la radiografía para suspender el tratamiento. 

Se debe evaluar las enzimas hepáticas o el ácido úrico en sospecha de efectos colaterales. 

Si el paciente es bacilífero, cada mes se debe realizar su control, que como mínimo se debe extender a los tres primeros meses, hasta comprobar su negativización en baciloscopia y cultivo. 

Embarazo y lactancia 

No hay contraindicación en el embarazo excepto con la estreptomicina, que es ototóxica para el feto. No contraindican la lactancia. Si la madre es bacilífera o inicia el tratamiento, los niños deben recibir quimioprofilaxis, los niños no son contagiosos o bacilíferos, por lo tanto no se aíslan; sólo se recurre al aislamiento en casos de lesiones cavernosas o cuando se aíslan bacilos en esputo o en el lavado bronquial.

Profilaxis 

El tratamiento de la infección latente es con 5 a 10 mg/kg/día de isoniacida por 6 a 12 meses. 

La administración de medicamentos

antituberculosos a pacientes sin infección tuberculosa con el objeto de evitar la aparición de la enfermedad se le llama quimioprofilaxis primaria o en pacientes con desarrollo de la enfermedad en infectados a expensas de una infección hasta entonces latente, esto es la quimioprofilaxis secundaria. 

Quimioprofilaxis primaria 

Se debe dar profilaxis a todo niño que ha estado en contacto con un enfermo tuberculoso bacilífero y que el niño tenga prueba tuberculínica negativa, radiografía de tórax normal y esté asintomático. Se emplea la isoniacida a razón de 5 a 10 mg/kg/día (máximo de 30 mg/día) en una toma diaria. A los dos meses se repite la prueba tuberculínica, la profilaxis se mantiene hasta dos meses después que se negativice el bacilífero enfermo. 

Quimioprofilaxis secundaria 

Es la conducta frente a la primoinfección tuberculosa detectada por una reacción tuberculínica positiva, viraje tuberculínico durante un periodo menor a un año o presencia de nódulo precoz en paciente no vacunado previamente con BCG. Se administran 5 a 10 mg/kg/día (máximo de 30 mg/día) de isoniacida durante 6 meses.

Quimioprofilaxis en pacientes con enfermedad concomitante

En pacientes con SIDA la profilaxis es con isoniacida por un año y vigilancia estrecha de activación tubérculos. 

En la insuficiencia renal crónica que reciben hemodiálisis (presentan un riesgo de desarrollar tuberculosis activa 10 a 25 veces mayor) , la diabetes mellitus (presentan dos a cuatro veces mayor riesgo), desnutrición, inmunosupresión, trasplante, miastenia Gravis, enfermedades reumáticas y neoplásicas, o en tratamientos inmunosupresores la profilaxis es 5 a 10 mg/kg/día por 6 meses de isoniacida.