Neumonía | Pediatría
¿Qué es la neumonía?
Clínicamente se caracteriza por la presencia de fiebre, síntomas respiratorios agudos, o ambos, más la evidencia de infiltrado en la radiografía de tórax.
Epidemiologia
La OMS reporta que 25% de las muertes en menores de 5 años son por neumonía, en países en vías de desarrollo la mortalidad se relaciona con la desnutrición y el pobre acceso a servicio médico. En México la neumonía se encuentra entre las primeras 10 causas de mortalidad infantil en menores de 5 años. Uno de cada tres niños puede desarrollar infección de vías respiratorias bajas en su primer año de vida.
De acuerdo con los informes de la Dirección General de Epidemiología, en México, la incidencia de neumoníaes de alrededor de 250 000 casos por año, donde los estados del norte (Nuevo León, Coahuila, Sonora, Chihuahua, Guanajuato, Hidalgo, Jalisco y Guerrero) son los más afectados.
El grupo de edad más afectado es el de menores de 1 año, seguido por el de 1 a 4 años. El pico de mayor incidencia ocurre a mitad del invierno e inicio de la primavera.
Factores de riesgo
— Prematurez.
— Desnutrición.
— Nivel socioeconómico bajo.
— Exposición pasiva al humo de cigarrillo y otros contaminantes inhalados.
— Asistencia a guarderías.
¿Cual es la causa de neumonia? Etiología
La causa más frecuente de neumonía a cualquier edad, con excepción de la etapa neonatal, es la viral, los agentes causales más frecuentes son virus sincitial respiratorio (SRV), el metapneumovirus, el streptococcus pneumoniae (o neumococo), el Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae. Es relevante saber que puede haber infecciones mixtas. La combinación más frecuente es la del virus sincitial respiratorio y neumococo.
Neumonía neonatal
Su etiología de acuerdo con la vía de adquisición:
Congénita
— Citomegalovirus.
— Herpes simple.
— Rubeola.
— Toxoplasma gondii.
— Treponema pallidum.
— Listeria monocytogenes.
— Enterobacterias.
Intrauterina y al paso por el canal del parto
— Entero bacterias.
— Estreptococos del grupo B.
— Listeria monocytogenes.
Posnatal comunitaria
— Virus sincitial respiratorio.
— influenza A.
— Parainfluenza.
Posnatal nosocomial
— Enterobacterias.
— Pseudomonas aeruginosa.
— Staphylococcus aureus.
Desde el nacimiento hasta 3 a 4 semanas de vida
— Estreptococos del grupo B.
— Escherichia coli.
— Listeria monocytogenes.
— Virus sincitial respiratorio.
— Virus parainfluenza.
— Virus de varicela-herpes.
— Citomegalovirus.
— Klebsiella pneumoniae.
— Proteus.
— Ureaplasma urealyticum.
Desde las 4 semanas a 3 meses
— Virus sincitial respiratorio.
— Virus parainfluenza.
— Chlamydia trachomatis.
— Streptococcus pneumoniae.
— Virus influenza.
— Adenovirus.
— Estreptococo del grupo B (agalactiae).
— Bordetella pertussis.
— Entero bacterias.
— Staphylococcus aureus.
— Klebsiella pneumoniae.
— Listeria monocytogenes.
— Citomegalovirus.
— Haemophilus influenzae b.
— Ureaplasma urealyticum.
Desde los 4 meses hasta los 5 años
— Virus sincitial respiratorio.
— Virus parainfluenza.
— Virus influenza.
— Adenovirus.
— Rinovirus.
— Streptococcus pneumoniae.
— Estreptococos del grupo A.
— Haemophilus influenzae b.
— Mycoplasma pneumoniae.
— Staphylococcus aureus.
— Mycobacterium tuberculosis.
Desde los 5 años hasta los 10 años
— Streptococcus pneumoniae.
— Mycoplasma pneumoniae.
— Virus influenza.
— Adenovirus.
— Virus parainfluenza.
— Virus sincitial respiratorio.
— Chlamydia pneumoniae.
— Staphylococcus aureus.
— Estreptococos del grupo A.
— Mycobacterium tuberculosis.
— Haemophilus influenzae.
Mayores de 10 años
— Mycoplasma pneumoniae.
— Streptococcus pneumoniae.
— Chlamydia pneumoniae.
— Virus influenza.
— Mycobacterium tuberculosis.
— Staphylococcus aureus.
— Legionella pneumophila.
— Moraxella catarrhalis.
— Coxiella burnetti.
— Haemophilus influenzae.
Casos especiales
En paciente con asplenia funcional o anatómica es víctima de agentes encapsulados como neumococo, Haemophilus influenzae b y E. coli.
En los niños postrasplantados de órgano sólido y de médula ósea son afectados principalmente por citomegalovirus y Pneumocystis carinii y virus sincitial respiratorio.
En los niños con SIDA son afectados por citomegalovirus, pneumocystis carinii, virus sincitial respiratorio, pseudomonas aeuroginosa, nocardia y cándida.
Clasificación, ¿Qué tipos de neumonias existen?
Dependiendo del libro que leas puedes encontrar diferentes maneras de clasificar a la neumonía, ya sea por su origen, su agente etimológico, la clínica, por imagen, etc. Por lo que es un poco confuso hablar de ello.
Donowitz clasifica a la neumonía en varios tipos:
• Adquirida en la comunidad.
• Nosocomial o intrahospitalaria.
• Atípica o afebril.
• Aspirativa.
• Eosinófila.
• En inmunodeprimidos u oncológicos.
¿Qué es la Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)?
La NAC es la neumonía qué aparece en sujetos que conviven en la comunidad y que no han sido hospitalizados en los últimos siete días o bien la que surge dentro de las primeras 48 horas después de su ingreso en un centro hospitalario.
¿Qué es la neumonía intrahospitalarios (NIH) ?
Es la neumonía qué comienza después de 48 horas de ingreso hospitalario.
Se reconocen 2 subgrupos de NIH:
Temprana: cuando aparece en los primeros días de ingreso o de la ventilación mecánica. Se considera temprana cuando se manifiesta en tiempos que varían entre menos de 4 y 7 días. Está causada por bacterias de la comunidad que colonizan habitualmente la orofaringe (neumococo, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus sensible a la meticilina, etc.).
Tardía: cuando se desarrolla después. Está causada por patógenos hospitalarios (principalmente S. Aureus resistente a la meticilina y pseudomonas aeuroginosa) que colonizan la orofaringe durante el ingreso.
La NIH es la segunda infección nosocomial en frecuencia y la más frecuente en las unidades de cuidados intensivos.
¿Qué es una neumonia atípica?
Es una neumonia qué no sigue un cuadro clínico habitual, ni un patrón radiológico clásico. Cursa con un cuadro clínico subagudo, e insidioso con cefalea, mialgias, artralgias, tos seca, la afección suele ser multifocal e intersticial.
Suele ser causada por agentes llamados a típicos como los siguientes:
— Mycoplasma pneumonia.
— Chlamydia pneumoniae.
— Chlamydia psittaci.
— Coxiella burnetii (fiebre Q).
— Legionella pneumophila.
¿Qué es la neumonía aspirativa?
Es causada por la inhalación de comida, contenido gástrico, bacterias y secreciones de vías respiratorias superiores qué entran a la vía aérea inferior y provocan una inflamación y la posterior colonización de bacterias, principalmente anaerobias, una de las causas más comunes en los niños es la ERGE.
¿Qué es la neumonía eosinofilíca?
Es la nemonia quebse caracteriza por síndrome clínico inespecífico, patrones radiológicos intersticial y acinar periféricos e infiltración pulmonar por eosinófilos, acompañada o no de eosinofilia periférica, así como por su respuesta espectacular al tratamiento con esteroides
Desde el punto de vista topográfico la neumonía también se clasifica en:
• Neumonía lobar o segmentaria.
• Bronconeumonía.
• Neumonía de focos múltiples.
• Neumonía intersticial.
• Neumonías mixtas (combinación de anteriores).
¿Qué es la neumonía lobar o segmentaria?
La neumonía lobar se presenta con escalofríos, fiebre elevada, tos, dolor torácico y datos de insuficiencia respiratoria leve, a veces inexistentes, y desde un punto de vista físico puede integrarse un síndrome de condensación pulmonar.
Es el síndrome de condensación pulmonar (hipomovilidad del lado afectado, vibraciones vocales aumentadas, matidez, aumento de la transmisión de la voz y murmullo vesicular con o sin estertores broncoalveolares).
La neumonía lobar puede causar dolor torácico cuando la infección se desarrolla cerca de la superficie pleural y causa irritación. La neumonía que incluye la superficie pleural diafragmática puede presentarse como dolor abdominal agudo y la neumonía de los lóbulos superiores puede causar meningismo.
¿Qué es la bronconeumonía?
En la bronconeumonía se comprometen numerosos lobulillos en ambos pulmones en forma difusa. También se le conoce como neumonía lobulillar y se caracteriza por estertores broncoalveolares diseminados sin un síndrome físico específico ya qué inicia con síntomas generales como fiebre, tos, rinorrea e insuficiencia respiratoria, y que la exploración física del tórax revela estertores bronquioalveolares diseminados.
¿Qué es la neumonía de focos múltiples?
Algunos autores la mencionan igual que la bronconeumonía, en la radiografía encontramos dos o más segmentos con consolidación, rara vez vemos broncograma aéreo.
¿Qué es la neumonía intersticial?
Los virus parainfluenza, SRV, enterovirus, adenovirus, influenza y rinovirus pueden causar neumonía intersticial, en este tipo de neumonia la inflamación consiste en infiltrado linfocitario en el tabique alveolar; qué es la diferencia con la bronquiolitis ya que la inflamación se localiza en el tejido peribronquial.
Inicia como un proceso infeccioso
respiratorio alto en el que desde el principio se instalan signos de dificultad respiratoria con disnea y a la exploración física se integra un síndrome de rarefacción pulmonar, con tórax abombado por sobredistención, hipomovilidad torácica, hipoventilación, timpanismo a la perfusión, vibraciones vocales estertores alveolares mínimos o ausentes y en ocasiones estertores bronquiales finos con frecuentes sibilancias espiratorias).
Mecanismos de defensa fisiológicos
El árbol respiratorio es estéril por debajo de la carina gracias abarreras anatómicas y mecánicas, actividad humoral, función inmunitaria celular y actividad fagocítica.
Fisiopatologia
La neumonía se debe al proceso de consolidación pulmonar resultante de la sustitución del aire de los alveolos y conductos alveolares por edema e infiltrado de células inflamatorias en las paredes alveolares y en el intersticio pulmonar.
Los microorganismos pueden entrar al pulmón de forma primaria por vía aérea o aspiración, o de forma secundaria por vía hematógena o por contigüidad.
Neumonía primaria
Es la infección pulmonar por microorganismos muy virulentos que llegan a las vías respiratorias inferiores a través de las vías aéreas.
En el recién nacido qué adquiere neumonía transplacentaria, pensaremos en agentes STORCH, puede suponerse si se sabe que la madre tiene bacteriemia. También puede deberse a aspiración de microorganismos presentes en el canal del parto.
La infección posnatal, ya sea la NAC o la neumonía intrahospitalaria, la infección puede llegar a partir de nasofaringe en forma descendente (principalmente por neumococo y H. influenza).
Neumonía secundaria
Es causada por microorganismos menos virulentos, producen enfermedades en las vías respiratorias inferiores por alteración en los mecanismos de defensa fisiológicos del huésped como cuando hay alguna alteración inmunológica o anatomofuncional del árbol traqueobronquial (principalmente por microorganismos oportunistas como bacilos gramnegativos, S. aureus, Pneumocystis carinii).
De forma secundaria también puede llegar por vía hematógena, causada por microorganismos que llegan a los pulmones por sangre desde otro foco séptico alejado. Es indicativa de bacteriemia o de émbolos sépticos secundarios a una infección primaria extrapulmonar, también puede ser por vía linfática y el principal agente es S. Aureus.
La otra forma es por infección contigua, que un foco séptico se extienda desde un punto anatómico cercano a los pulmones.
Como habíamos hablando antes de las neumonía de etiología mixta, con frecuencia, la neumonía bacteriana es secundaria a una infección viral, lo cual inhibe las defensas pulmonares y fomenta la sobreinfección de colonias bacterianas.
Fisiopatologia de la neumonía por neumococo
Desde el punto de vista anatomopatológico la neumonía neumocócica comprende tres periodos:
El primero, fase congestiva o de esplenización, se presenta cuando la enfermedad se inicia; se caracteriza por la presencia de edema inflamatorio que llena los alveolos; en el estudio microscópico se observan numerosos polimorfonucleares, células epiteliales, algunos neumococos y glóbulos rojos.
Segundo, aparece la fase de aire y coloración roja (hepatización), que presenta petequias, en ocasiones subpleurales. Con frecuencia, sobre la pleura visceral se observa una delgada capa de fibrina; al microscopio, los alveolos están repletos de hematíes y fibrina.
Tercero, Los capilares alveolares se encuentran intensamente congestionados. Durante el tercer estadio (tercera semana) o fase de hepatización gris o amarillo, la superficie de sección del pulmón muestra un aspecto gris amarillento; al examen microscópico, los alveolos están llenos de neutrófilos; los capilares alveolares son menos evidentes que en la fase de hepatización roja y puede encontrarse trombosis de las arterias pulmonares.
Cuarto, la fase de resolución, cuando el tejido pulmonar vuelve a la normalidad.
Manifestaciones clínicas
Los síntomas más comunes son fiebre, escalofríos, cefalea, malestar general, agitación e irritabilidad, vómito, dolor y distensión abdominal, aleteo nasal, taquipnea, disnea, estertores crepitantes, retracciones de los músculos accesorios intercostales y abdominales, tos, expectoración y dolor torácico, ruido mate a la percusión, frémito vocal disminuido y disminuciónde los ruidos respiratorios, con estertores finos crepitantes y dolor pleuritico.
Como vemos, son muchos síntomas por lo que es muy importante realizar una adecuada semiología e historia clínica.
El trabajo respiratorio aumentado se muestra por el aleteo nasal, quejido, tiraje o retracciones costales.
La tos de una infección de vías aéreas inferiores persiste día y noche. La tos es más productiva, aunque el niño rara vez expectora.
La presencia de tos con sibilancias puede ser a causa de micoplasma, además de dolor abdominal y dolor torácico.
Un signo de gravedad de neumonía es la cianosis.
El aumento de la frecuencia respiratoria es uno de los signos tempranos y persistentes de enfermedad del tracto respiratorio inferior. Lo ideal es medirla cuando el niño se halla tranquilo o dormido, un metaanálisis de Margolis y Gadomski identificó la taquipnea como el signo más sensible de neumonía, sin embargo la ausencia de taquipnea no descarta la presencia de neumonía. Además, referirse a la taquipnea como signo de neumonía debe
usarse con reserva en ciertos casos con alguna otra enfermedad de base como el asma. La combinación de taquipnea y dificultad respiratoria es un signo más sensible de la presencia de neumonía en un niño.
Cuando se piensa en una neumonía de origen viral pueden aparecer rinorrea hialina, coriza, fiebre de bajo o alto grado, malestar general, irritabilidad, cefalea, tos y signos de dificultad respiratoria.
Una temperatura mayor de 38.5°C es un hallazgo frecuente en neumonías bacterianas.
Los signos de consolidación incluyen matidez a la percusión de la pared torácica y aumento de la transmisión de la voz sobre la auscultación.
La presencia de ruidos adventicios como los estertores crepitantes y las sibilancias es manifestación inequívoca de compromiso del árbol respiratorio inferior. La presencia de estertores crepitantes es indicativa de enfermedad del parénquima pulmonar.
El dolor pleural puede limitar los movimientos torácicos de la inspiración, y fuerza al niño a acostarse sobre el lado afectado y flexionar las piernas. Este dolor puede irradiarse hacia el cuello u hombro, lo que simula meningismo, o hacia el abdomen, lo cual simula abdomen agudo como apendicitis.
Como ya vimos la infección puede ser secundaria por focos extrapulmonares en algunos casos. Por lo que podemos encontrar síntomas como abscesos en piel o tejidos blandos en casos de neumonía por S. aureus y oestreptococo del grupo A. Otitis media, sinusitis y meningitis pueden aparecer en afecciones por S. pneumoniae y H. influenza. Epiglotitis y pericarditis están asociadas con neumonía debida a H. influenza.
Algunas complicaciones nos pueden orientar al agente causal:
• Neumonía con empiema: S. aureus o neumococo.
• Neumatocele: S. aureus.
• Neumonía abscedada: anaerobios (peptoestreptococosclostridios).
También se pueden ver atelectasias, derrames pleurales, neumotórax y pioneumotórax.
Como el derrame pleural se presenta en 40% de las neumonías bacterianas, hay que sospecharlo después de 48 horas de fiebre persistente o de mala respuesta al manejo. Se realiza radiografía de control y ultrasonido, en conjunto con la evaluación clínica.
Diagnóstico
El diagnóstico inicial se basa en la existencia de un cuadro clínico compatible (fiebre, tos, taquipnea y esfuerzo respiratorio y las manifestaciones clínicas de las que hablamos antes) junto a hallazgos radiológicos característicos.
McCracken Jr. considera cuatro criterios clínicos para el diagnóstico que son:
— Manifestaciones clínicas
— Radiografía de tórax
— Factores epidemiológicos
— Exámenes de laboratorio
Los mejores predictores clínicos de neumonía en niños son la fiebre, cianosis y más de uno de los siguientes signos de dificultad respiratoria: taquipnea, tos, aleteo nasal, retracciones, estertores y disminución de ruidos respiratorios
Ante cualquier sospecha clínica, es imprescindible practicar una radiografía de tórax. La radiografía es el examen fundamental para el diagnóstico de neumonía en todo el mundo.
Patrón alveolar: condensación o consolidación lobar, segmentaria, bordes bien definidos, las causas más fomun w serian Streptococcus pneumoniae, S. pyogenes y H. influenza, la presencia del broncograma aéreo es más específico.
Patrón intersticial: afección difusa, peribronquial, hiperaireación variable, la etiología más frecuente es vírica, pero también Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila y Chlamydia y neumococo.
El estudio radiográfico de tórax debe practicarse en dos proyecciones, anteroposterior y lateral, algunos niños que tienen signos y síntomas de neumonía pueden presentarse con una radiografía de tórax normal al inicio. Una radiografía de tórax no es necesaria en niños que parecen estar bien durante la evaluación inicial, pero sí en los niños con evidencia clínica de neumonía moderada, en particular cuando esto ocurre en el contexto de una epidemia viral.
Una radiografía de tórax se recomienda en los niños que padecen una neumonía o en quienes no mejoran con la terapia antimicrobiana inicial buscando la presencia de complicaciones como derrame, empiema o absceso pulmonar. La radiografía que demuestra consolidación lobar debe repetirse a las cuatro a seis semanas para demostrar la resolución de la infección y eliminar la posibilidad de una anormalidad anatómica pulmonar de base o secuela neumónica.
Se pueden solicitar estudios más específicos pero algunos son más invasivos, costosos y limitados para algunos hospitales se les deberán indicar de manera más específica a pacientes gravemente enfermos, con mala evolución y portadores de afecciones de base importantes.
Biometría hemática, encontraremos leucocitosis y neutrofilia en la etiología bacteriana y predominio de linfocitos en etiologías virales.
Proteína C reactiva (PCR) y velocidad de sedimentación globular (VSG), llamados reactantes de fase aguda, se reconocen como marcadores de infección. La PCR mayor de 60 mg/L es sugestiva de infección bacteriana.
Aspirado nasofaríngeo, la muestra se le hace imunofluorescencia indirecta (IFI) o cultivos celulares para adenovirus, SRV, parainfluenza e influenzainmunofluorescencia directa para Chlamydia trachomatis y Bordetella pertussis.
En la prueba de esputo, la presencia de más de 25 polimorfonucleares por cada 10 células epiteliales puede indicar infección. Es de utilidad especial en pacientes con fibrosis quística. Se realiza tinción de Gram y cultivo.
Hemocultivo, deben obtenerse varias muestras, antes de la administración de antibióticos y en varios lugares anatómicos, si es posible. Presenta sensibilidad baja (15-20%) pero alta especificidad (100%). Los hemocultivos positivos deben considerarse diagnósticos. Se aconseja más en casos graves.
Biopsias y cultivo de tejidos infectados, se limitan a pacientes muy graves, con mala evolución.
Líquido pleural, se realiza por toracocentesis en pacientes con derrame pleural, se hace examen bioquímico, y tinción con Gram y cultivos.
Secreciones traqueobronquiales, el aspirado broncoscópico o lavado bronquial, se hace en casos con mala evolución, sin respuesta al tratamiento y en pacientes inmunosuprimidos.
Detección de antígenos (Ag) bacteriano con inmunoelectroforesis (CIE) y aglutinación de partículas de látex (ELISA), que es la más sensible y específica (neumococo). La detección del antígeno de neumococo en orina también es útil.
Detección de anticuerpos, determinación de la fijación de complemento es la técnica a la que más se recurre para determinar M. pneumoniae.
Criterios de hospitalización:
a) Edad inferior a 3-6 meses.
b) Enfermedad de base (inmunodeficiencia, malnutrición, fibrosis quística, cardiopatías, enfermedad pulmonar crónica).
c) Dificultad respiratoria.
d) Taquipnea, cianosis, hipoxemia.
e) Signos de gravedad (convulsiones, inestabilidad hemodinámica).
f) Sospecha de sepsis (tóxico) o deshidratación.
g) Complicaciones: derrame pleural, absceso pulmonar, pioneumotórax.
h) Ambiente familiar incapaz de colaborar con el tratamiento (riesgo social).
i) Mala respuesta al tratamiento ambulatorio después de 48-72 horas.
j) Vómito con intolerancia a la vía oral.
Tratamiento
Se siguen medidas generales y de soporte, reposo, hidratación adecuada, alimentación fraccionada, antipiréticos.
Nebulizaciones con suero fisiológico y fisioterapia pulmonar: por la presencia de sibilancias, se pueden utilizar broncodilatadores a consideración del médico tratante.
Las siguientes serian las indicaciones generales:
1. Dieta absoluta para evitar las aspiraciones hasta que mejore la dificultad respiratoria.
2. Hidratación adecuada.
3. Reposo relativo, no restrictivo.
4. Corrección de trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio ácido-base.
5. Fisioterapia cuando haya cedido la fase aguda.
6. Oxigenoterapia y ventilación según la gravedad lo requiera.
7. Quirúrgico: cuando sea necesaria la evacuación de los derrames pleurales o neumotórax.
El tratamiento antimicrobial es empírico basado en el cuadro clínico y la etiología de acuerdo al mismo y a la edad
—Lactante y preescolar: amoxicilina: 75-100 mg/kg/día vía oral cada 8 horas por 7 a 10 días.
—Escolar: amoxicilina: 75-100 mg/kg/día cada 8 horas por 7 a 10 días o 200 000 UI/kg/día c/12 horas de penicilina sódica por vía intramuscular de manera inicial, para completar con amoxicilina oral por 7 a 10 días.
Si existe sospecha de Mycoplasma o Chlamydia pneumoniae iniciar con 50 mg/kg/día cada 6 horas de eritromicina por vía oral o 15 mg/kg/día cada 12 horas de claritromicina por vía oral durante 14 días.
Toda neumonía que se maneja en forma ambulatoria debe ser controlada en un plazo de 48 a 72 horas; de lo contrario es criterio para hospitalizarse.
Sugerencias de esquemas iniciales de antibióticos para diferentes tipos de neumonía:
• Bronconeumonía: penicilina, cloranfenicol o trimetoprima-sulfametoxazol.
• Neumonía lobar o segmentaria: ampicilina o cefuroxima.
• Neumonía aspirativa: penicilina + clindamicina o aminoglucósido.
• Neumonía abscedada: clindamicina + cefotaxima o ceftriaxona + penicilina o cefuroxima o amoxicilina/ clavulanato + clindamicina
.
• Derrame paraneumónico: dicloxacilina + cloranfenicol o gentamicina.
• Neumonía de focos múltiples: dicloxacilina + amikacina o vancomicina + amikacina.
• Neumonía en el menor de 2 meses: ampicilina + amikacina.
• Neumonía intrahospitalaria: dicloxacilina o cefalosporina de tercera generación + amikacina.
• Neumonía en pacientes granulocitopénicos: imipenem o vancomicina + amikacina.
En el caso de las neumonías no complicadas se da tratamiento durante 7-10 días.
En el caso de la antibioticoterapia parenteral se debe de suspender hasta tres días después que se haya producido la mejoría clínica.
Frente a un estreptococo neumónico de sensibilidad intermedia a penicilina, se debe considerar aumentar la dosis de penicilina sódica a 200 000 UI/kg/día IV cada 6 horas.
Con el estreptococo neumónico de alta resistencia, se debe considerar una cefalosporina de tercera generación (cefotaxima) o vancomicina.
En relación con Haemophilus influenzae resistente, considerar el uso de un inhibidor de betalactamasas o cefalosporinas de tercera generación (cefotaxima).
Prevención
Son factores protectores la alimentación al seno materno, el estado nutricional adecuado, buena calidad del aire (no humo, alérgenos y contaminantes), buena ventilación en las habitaciones y evitar el tabaquismo activo y pasivo.
Existe la vacuna contra H. influenzae tipo B o para los 2, 4 y 6 meses. Y también la vacuna para el neumococo contra 10 o 13 serotipos a los 2, 4 y 12 meses de edad.
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